前斜角肌综合征 前斜角肌综合征是指因外伤、劳损等后天因素及先天颈肋、高位肋骨等先天因素刺激前斜角肌，或因前斜角肌痉挛、肥大、变性等，引起臂丛神经和锁骨下动脉的血管神经束受压迫或刺激，而产生的一系列神经、血管受压迫症状，表现为上肢痛、麻、肿、胀、凉、白、紫。本病多发于20～30岁的青年女性，以右侧较为多见。本病属中医学“筋肌伤”范畴。 【应用解剖】
图4-13 前斜角肌示意图 1.斜角肌 斜角肌由前斜角肌、中斜角肌、后斜角肌组成（图4-13）。 前斜角肌起于第3～6颈椎横突前结节，肌纤维向前外下方止于第1肋骨上面的斜角肌结节，其止点附着处的后缘和第1肋骨上面构成一锐角，其抵止部附近为腱组织，腱组织比较坚韧但缺乏弹性，膈神经紧贴前斜角肌前面下行。中斜角肌起于第2～6颈椎横突后结节，肌纤维向外下方止于第1肋骨上面锁骨下动脉沟后方的骨面，其抵止处附近组织也很坚韧，缺乏弹性。后斜角肌起于第5～7颈椎横突后结节，肌纤维向下止于第2肋外面。三块斜角肌均位于较厚的椎前筋膜深面，由第4～6颈神经的前支支配。除前、中、后斜角肌外，有时出现最小斜角肌，它起于第6或第7颈椎横突前结节，在前、中斜角肌之间下行于斜角肌间隙中，止于第1肋骨上面或胸膜顶上方的纤维膜，该肌的存在将使斜角肌间隙变得狭窄。斜角肌具有提第1肋、第2肋，以助深吸气，侧屈颈椎的作用。 2.血管神经束 血管神经束包括锁骨下动脉、锁骨下静脉和支配上肢的臂丛神经。 前斜角肌的后缘、中斜角肌的前缘以及第1肋骨的上面共同围成的三角形间隙称为斜角肌间隙，有臂丛神经和锁骨下动脉通过，而锁骨下静脉则在前斜角肌的前方跨过第1肋的上面。该局部常见的解剖学变异有：前斜角肌和中斜角肌的肌腹合并，臂丛神经和锁骨下动脉由合并的肌腹中穿过，加大了臂丛神经和锁骨下动脉受压的风险。 臂丛由第5～8颈神经的前支和第1胸神经的前支大部分共5条神经根组成。其中第5、第6颈神经前支组成上干，第7颈神经前支构成中干，第8颈神经前支和第1胸神经前支组成下干。臂丛穿越斜角肌间隙时，紧靠锁骨下动脉的后方，臂丛下干呈水平位或稍向上绕过第1肋骨上面，臂丛的中干和上干位于下干的外上方。由于血管神经束所处的特殊位置容易受挤压而出现相应症状。 【病因病机】 本病多因颈部后伸、侧屈位时，头部突然向对侧旋转，或长期从事旋颈位低头工作，对侧前斜角肌受牵拉扭转而发生损伤，或提拎重物损伤，使斜角肌痉挛、肿胀，刺激或挤压从其间穿越的血管神经束而产生相应症状。神经根受压又可加剧前斜角肌痉挛，形成恶性循环。 先天性畸形，如肩部下垂、高位胸骨、第7颈椎横突肥大、高位第1肋骨、臂丛位置偏后等，使第1肋骨长期刺激臂丛神经，致使受臂丛支配的前斜角肌发生痉挛，进而使臂丛神经受压进一步加重。若前斜角肌痉挛、肥厚、变性，则易造成锁骨上部臂丛及锁骨下动脉受压。如颈肋或第7颈椎横突肥大，或前、中斜角肌肌腹变异并发时，当前斜角肌轻微痉挛，即可压迫臂丛神经和锁骨下动脉而导致神经血管症状。一般本病运动障碍症状出现较迟，可表现为肌力减退或肌萎缩，偶有手部呈雷诺现象。 对应前斜角肌综合征上肢痛、麻、肿、胀、凉、白、紫分析，当臂丛神经受压时，则出现类似颈椎病样的上肢疼痛、麻木，临床应予鉴别；动脉受压时，由于上肢动脉血供减少，则出现肤色苍白，手指发凉；当静脉受压时，由于上肢静脉回流受阻，则出现手指肿胀，回流受阻日久，或受阻进一步加重，则手指发紫。临床上以上肢痛、麻、肿、胀、凉、白同时出现居多。 中医认为，多因过度劳累，或风寒外袭，寒邪客于经络，筋脉凝滞，致使经脉运行不通，气血流通不畅，不通则痛，发为肿痛；病程日久，瘀血阻滞，筋脉失去濡养，不荣则痛，发为本病。 【诊断】 1.症状 （1）一般发病缓慢，多以疼痛起病，程度轻重不一。 （2）患侧锁骨上窝稍显饱满，前斜角肌局部肿胀，常呈手托患肢或上举患肢而不敢下垂。 （3）患肢有放射性疼痛、麻木或触电感，以前臂及上肢尺侧及手指尤为明显。少数患者偶有交感神经症状，如瞳孔扩大、面部出汗、患肢皮温下降等，重者甚至可出现霍纳综合征。 （4）早期因血管痉挛使动脉供血不足而造成患肢皮肤温度降低，皮肤颜色苍白；后期可因静脉回流受阻，而出现手指肿、胀、凉、白现象，严重时则有色紫。 （5）臂丛神经长期受压，可出现患肢小鱼际肌肉萎缩，肌力减退，难以持重，有笨拙感。 2.体征 （1）压痛 患侧前斜角肌肌腹增粗而痉挛，局部压痛明显，颈部活动受限，尤其向健侧旋转障碍明显。 （2）放射性痛麻 患侧上肢下垂时患侧放射性痛麻症状加重，手托患肢或上举手臂时痛麻症状可减轻或消失。 （3）特殊检查 艾迪森试验、超外展试验阳性，常见于血管受压；举臂运动试验、臂丛神经牵拉试验阳性，常见于神经受压。 3.辅助检查X线检查一般无异常，部分患者可见颈肋或颈7横突过长或高位胸肋。 【鉴别诊断】 1.神经根型颈椎病 好发于中老年人，发病缓慢，病程较长，易反复发作；其疼痛呈神经根型分布；颈椎活动受限；神经根牵拉试验及压顶试验阳性，艾迪森试验阴性。影像学检查可明确诊断。 2.胸小肌综合征 令患者做胸肌收缩或上肢过度外展做患肢抗阻力内收检查，可出现脉搏减弱或消失，改变肩臂位置后，症状减轻，压痛点在喙突部位。 3.锁骨下动脉逆流综合征 本病由于锁骨下动脉于发出椎动脉的近端发生狭窄，使锁骨下动脉远端的压力低于同侧椎动脉压力，脑基底动脉血液经该侧椎动脉反流入锁骨下动脉，出现肩臂及手指疼痛、肌力减弱、握物无力、手指活动不灵活、感觉麻木等。血管造影可明确诊断。 【治疗】 1.治疗原则 舒筋活血，通络止痛。 2.手法 法、按揉法、拿法、擦法、搓法、牵法、抖法等。 3.取穴与部位 缺盆、肩井、风池、颈臂、曲池、内关、阿是穴及颈肩部。 4.操作 （1）患者取坐位，医者立于患侧，先用法、按揉法自患侧肩部向颈侧沿斜角肌体表投影区往返施术，操作时同时配合肩关节活动进行，手法宜轻柔缓和，以患者能忍受为限，时间约5分钟，以活血通络。 （2）继上势，医者以一指禅推法、按揉法沿患侧颈、肩、缺盆、颈臂穴交替操作，取斜角肌部位、颈臂穴进行重点治疗，以局部酸胀为度，时间约5分钟，以理筋通络。 （3）继上势，医者在缺盆、肩井、风池、颈臂、曲池、内关、阿是穴用按揉法、一指禅推法操作，以酸胀为度，时间约3分钟，以活血止痛。 （4）继上势，医者以拇指弹拨斜角肌起止点及压痛点，以拇指按揉胸锁乳突肌及锁骨窝硬结处为重点，手法宜轻柔缓和，时间约3分钟，以舒筋通络。 （5）继上势，医者沿患侧斜角肌用拇指平推法，然后施以擦法，以透热为度；然后摇肩关节，搓、揉、牵、抖上肢，以通络止痛。 【注意事项】 1.本病以手指痛、麻、肿、胀、凉、白、紫7种症状为诊断要点，其中紫色为最严重的表现，临床应正确把握病期。应与单纯的上肢痛麻的神经根型颈椎病、颈椎间盘突出症相鉴别。 2.本病治疗以缓解前斜角肌痉挛为要务，推拿治疗重点在锁骨上窝、斜角肌部位。 3.治疗期间，避免患肢负重，采用三角巾悬吊患肢，有利于缓解斜角肌痉挛，促进功能恢复。 【思考题】 1.前斜角肌综合征的临床表现有哪些？ 2.临床如何诊断前斜角肌综合征？ 3.前斜角肌综合征应与哪些疾病相鉴别？ 4.简述前斜角肌综合征推拿治疗的重点。 |
