棘上、棘间韧带损伤 棘上、棘间韧带损伤是指在弯腰时突然遭受外力，或负重时腰肌突然失力而引起的急慢性损伤，从而导致腰背疼痛和活动功能障碍的一种病证。据统计，棘上、棘间韧带损伤占软组织损伤所致腰背痛患者的18％，是导致腰背痛的常见疾病之一。本病好发于青壮年体力劳动者，男性多于女性。本病属中医“筋伤”范畴。 【应用解剖】 1.棘上韧带 棘上韧带是架在各椎骨棘突上的索状纤维组织，系由腰背筋膜、背阔肌、多裂肌的延伸部分组成。棘上韧带自上而下纵行分为三层，深层连结相邻的两个棘突，且与棘间韧带交织在一起；中层跨越2～3个棘突；浅层跨越3～4个棘突。棘上韧带起于第7颈椎棘突，止于第4腰椎棘突的占73％，偶可止于第3或第5腰椎，骶椎无棘上韧带。棘上韧带是索状胶原纤维组织，甚坚强而敏感，具有协同稳定脊柱、限制脊柱过度前屈的作用。颈段的棘上韧带宽而厚，称为项韧带，胸段棘上韧带纤细薄弱，腰段棘上韧带又较为增宽。上述解剖结构决定了颈段棘上韧带不易发生损伤，中胸段棘上韧带损伤最为常见，腰段棘上韧带较少发生损伤。 2.棘间韧带 棘间韧带处于两个相邻的棘突之间，呈长方形，其腹侧与黄韧带相连，其背侧与背长肌的筋膜和棘上韧带融合在一起，主要由致密排列的胶原纤维和少量弹性纤维构成，其纤维排列也分为三层，两侧浅层纤维由上一棘突下缘斜向后下，附着于下一棘突上缘和黄韧带，中层纤维由后上斜向前下排列。因其纤维较短，薄弱而无力，其抗张强度较棘上韧带为弱。当腰椎前屈时棘间韧带牵拉伸张，后伸时则缩压，频繁牵拉伸张、缩压和磨损，容易导致损伤。由于腰5～骶1处无棘上韧带，且处于活动的腰椎与固定的骶椎之间，受力最大，故此处棘间韧带损伤机会也最大（图4-14）。 棘上韧带和棘间韧带由脊神经后支的神经末梢支配，是极其敏感的组织，一旦受到损伤，刺激通过脊神经后支传入中枢，可引起腰痛或牵涉性下肢痛。
图4-14 腰椎的关节及韧带示意图 【病因病机】 1.急性损伤 棘上和棘间韧带在正常情况下受骶棘肌保护，当身体过度前屈时突然用力，易导致棘间韧带损伤；在突然扭转情况下则易导致棘上韧带损伤。在弯腰搬运重物时，骶棘肌处于相对松弛状态，臀部及大腿后部肌肉收缩，以腰椎为杠杆将重物提起，其支点在腰骶部，其承重力全落在韧带上，极易造成腰段棘上韧带撕裂伤。或弯腰劳作时，突然外力打击，迫使腰前屈，引起棘上韧带的撕裂。由于棘上韧带大多终止于腰3、腰4棘突，而腰4以下几乎无棘上韧带，在弯腰时，其应力落在棘间韧带上，突然受到强力牵拉或外力作用时，则容易使之发生损伤。其损伤表现为韧带撕裂、出血及渗出。日久发生退行性改变，则更易损伤。 2.慢性劳损 长期从事弯腰劳动，其维持弯腰姿势的应力，主要由棘上和棘间韧带承担。由于韧带经常受到牵拉而超出其弹性限度被拉松，逐渐发生水肿、炎症和粘连，刺激腰脊神经后支而引起慢性腰痛，或因韧带纤维发生退变，弹性减弱，这时如弯腰负重，常易发生部分纤维的损伤和劳损。 中医认为，本病多由直接外力或间接外力使背腰部筋脉遭受急性损伤，致使筋络损伤，以致筋脉不和，经络阻闭，气滞血瘀，不通则痛。日久气血亏虚，筋失濡养，以致出现痉挛、僵硬或筋结、条索改变，疼痛多为刺痛，痛处固定不移。《素问·宣明五气》有“筋伤”的记载。 【诊断】 （一）棘上韧带损伤 1.症状 （1）常在弯腰负重下伸腰或扭转时突然发生，损伤史短暂迅速，但用力不一定很大。慢性疼痛者有长期伏案工作、弯腰劳损病史。 （2）急性损伤者，脊柱中线部位突然疼痛，常呈断裂样、针刺样或刀割样疼痛，患者自觉受伤时有撕裂样感觉。 （3）弯腰时痛甚，腰背深层有酸痛，偶伴腰腿部牵涉性隐痛。 （4）慢性劳损者，棘上韧带松弛，局部疼痛不明显，但不能过久弯腰，弯腰后腰部不能马上直起，局部酸胀。 2.体征 （1）肌紧张 骶棘肌及臀大肌痉挛，脊柱呈保护性侧弯。 （2）压痛点 在棘突顶点或其两侧有较明显的压痛。痛点常跨越2个以上棘突，压痛部位表浅，指下有片状或条索状剥离，可左右滑动。 （3）功能障碍 受伤后即出现活动受限，腰部板直，不敢向前弯腰，腰前屈时局部疼痛加重。 3.辅助检查X线检查可排除骨折，如有棘上韧带断裂者，其棘突间距可增大。 （二）棘间韧带损伤 1.症状 （1）有脊柱扭转外伤史。往往与棘上韧带合并损伤。 （2）疼痛位于两棘突间，为深在性疼痛、胀痛，劳累后加重，休息后减轻。 （3）弯腰时重，后伸腰时轻，脊柱微屈被动扭转可使疼痛加重。 2.体征 （1）肌紧张 骶棘肌痉挛，可影响吸气，不敢做深呼吸。 （2）压痛点 压痛点局限在相邻两个棘突间，压痛部位在棘上韧带深层。 （3）功能障碍 腰部前屈功能受限明显，受限程度比棘上韧带损伤明显。 3.辅助检查X线检查可排除骨折，如有棘间韧带断裂者，其棘突间距可增大。 【鉴别诊断】 1.急性腰肌扭伤 有明显腰部扭伤史，腰部疼痛剧烈，腰部活动受限，骶棘肌紧张痉挛明显，压痛点在两侧腰部。 2.腰椎小关节紊乱症 多数损伤史不明显，有棘突偏歪，压痛点在偏歪的棘突处，屈伸旋转时牵掣痛，咳嗽、喷嚏时疼痛加重。X线可见棘突侧偏。 【治疗】 1.治疗原则 舒筋活血，消肿止痛，理筋整复。 2.手法 法、按揉法、推抹法、弹拨法、擦法等。 3.取穴与部位 阿是穴、腰夹脊穴、八髎、承山、委中及患部棘突和间隙。 4.操作 （1）患者取俯卧位，医者在韧带损伤的两侧用法上、下往返操作，手法宜深沉缓和，以患者能忍受为度。再按揉阿是穴、腰夹脊穴及八髎、承山、委中等穴，时间约5分钟，以舒筋活血，缓解肌痉挛。 （2）继上势，医者在韧带损伤局部用按揉法操作。棘上韧带损伤者，治疗范围应较广，手法宜轻柔缓和；棘间韧带损伤者，则以损伤棘间为主，手法宜沉缓深透，力达病所，以患者能忍受为度。用轻手法按揉治疗3～5遍，然后沿棘上韧带方向做上下推抹理筋，时间约5分钟，以活血消肿，舒筋止痛。 （3）继上势，医者用按揉法重点按揉结节状或条索状物使其消散。对有棘上韧带剥离者，用拇指弹拨法使剥离的韧带复位，并上下推抹理筋，手法宜轻柔缓和，时间约5分钟，以舒筋止痛，理筋整复。 （4）继上势，医者在韧带损伤部位的督脉及两侧膀胱经施直擦法，以透热为度。局部可配合湿热敷，以温经通络，活血止痛。 【注意事项】 1.掌握诊断要点，两个及两个棘突以上浅压痛为棘上韧带损伤；两个棘突间深压痛为棘间韧带损伤；单个棘突顶端压痛为棘突骨膜损伤，临床应注意鉴别。 2.急性损伤手法宜轻柔，以舒筋活血、消肿止痛为主，以免加重损伤；慎用后伸扳法，以免造成棘上、棘间韧带挤压、摩擦而使疼痛加重。缓解期手法宜深沉缓和，促进损伤恢复。 3.局部可配合湿热敷，热敷后不再行手法操作，以免造成皮损。 【疗效评定】 1.痊愈 腰痛消失，脊柱活动功能恢复正常。 2.好转 腰痛明显减轻，劳累或弯腰时仍有痛感。 3.未愈 腰痛无减轻，活动无改善。 【思考题】 1.简述棘上、棘间韧带损伤的病因病机。 2.简述棘上、棘间韧带损伤的鉴别要点。 3.简述棘上、棘间韧带损伤的推拿治疗原则及操作。 |
