腰椎退行性骨关节炎 腰椎退行性骨关节炎又称“增生性脊柱炎”“肥大性脊柱炎”“脊椎骨关节炎”“老年性脊柱炎”等，是指随着年龄的增长，腰椎间盘退变、椎体边缘骨质增生和小关节肥大而形成的一种脊柱骨关节病变。临床上主要表现为慢性腰腿疼痛。本病起病缓慢，病程较长，症状迁延，多见于中老年人，男性多于女性。长期从事重体力劳动者、运动员及肥胖者则更早、更易患本病。本病属中医“骨痹”“骨痿”范畴。 【应用解剖】 本病的发生与年龄增长及骨结构改变有关，形成老年人特有的骨结构解剖特征。 1.椎体结构改变 随着年龄的增长，人体骨质逐渐疏松，单位体积骨量减少，椎体横行骨小梁逐渐变细，纵行骨小梁逐渐变粗，周围皮质逐渐变薄。由于骨质疏松及长期负重，轻微外力则易造成椎体高度变扁，形成压缩性楔形改变。 2.椎间盘结构改变 椎间盘由纤维环、髓核和软骨板构成，对脊柱起缓冲垫的作用。随着年龄增长及腰部负荷增加，易造成髓核脱水变性，使椎间盘的弹性及缓冲能力减弱，腰椎稳定性下降。椎间盘髓核向椎体内突出，形成许莫氏结节，椎体边缘出现保持性骨质增生。 3.椎管管径改变 椎管由椎体后缘、椎弓板和棘突基底构成，供脊髓通行。椎管的前壁由椎间盘纤维环、后纵韧带组成，两侧有黄韧带保护。由于椎体、椎间盘结构改变，黄韧带增生肥厚及椎体后外缘骨质增生，使椎管内径变小，压迫、刺激相应的脊髓和脊神经根，而产生腰痛等一系列症状。 4.韧带退变 脊柱韧带主要有前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘上韧带、棘间韧带、横突间韧带等，共同维持躯干直立和限制脊柱过度屈伸运动，随着年龄的增长，韧带松弛、钙化、弹性变差，导致脊柱不稳定。 5.关节突关节退变 关节突关节由相邻两椎体的上、下关节突关节面构成的关节及关节囊构成，具有稳定脊柱和引导腰椎旋转及屈伸运动的作用。随着年龄的增长，由于关节突关节磨损、退变，保持性骨质增生，容易发生紊乱、错位、骨质增生、关节囊增厚等改变，使关节失稳而产生相应症状。 【病因病机】 引起本病的病因很多，但不外乎内因和外因两种，内因是变化的基础，外因是变化的条件。由于腰椎退行性改变，加上各种急、慢性损伤，感受风、寒、湿等外因作用而产生临床症状。 1.内因 退行性改变是主要的内因。随着年龄的增长，人体激素水平下降，新陈代谢减慢，人体各组织器官的细胞所含的水分和营养物质逐渐减少，游离钙质逐渐增加，骨质疏松加速退行性改变。腰椎椎体边缘形成不同程度的骨赘，椎间盘发生退变，失去固有的弹性，厚度变薄，椎间隙变窄，椎间孔缩小，从而又加速了髓核和纤维环的变性。椎间盘退变使椎间盘的吸收震荡能力进一步减弱，故造成椎体前、后缘应力增加，使椎体反复受到震荡、冲击和磨损等刺激，促使保护性的骨刺形成。骨刺又造成椎体周围组织反应性变化，刺激或压迫周围神经，产生临床症状。 2.外因 各种损伤、慢性劳损是常见的外因。腰椎是承载人体重量最大、运动最频繁的部位，由于长期负重和过度活动，引起损伤和劳损的机会增多，进一步加速椎间盘退变，弹性减弱，椎体高度改变，使周围韧带变得松弛，导致关节不稳定，反过来又刺激椎体保持性骨刺形成。骨刺多发生于脊柱生理弯曲的凹侧或椎体不稳定部位，这是机体生理代偿作用的需要。骨刺的产生与压力和承重力有密切的关系，压力可能是引起骨刺的主要因素之一。骨刺是椎体对压力的反应，是骨组织应对压力和承重力的代偿产物。同时，骨刺增生的程度与年龄增长成正比，年龄越大，增生越明显。可见，骨刺增生是机体应对脊柱压力和承重需要的自然反应，但也带来负面效应，刺激椎周组织产生无菌性炎症，加速粘连、钙化、挛缩，使腰腿痛症状持续加重。 《诸病源候论》曰：“夫劳伤之人，肾气虚损，而肾主腰脚，其经贯肾络脊，风邪乘虚，猝入肾经，故猝然而患腰痛。”中医认为，本病的发生与年龄及气血盛衰、筋骨强弱有关。内因是人过中年，肝肾亏虚，骨失充盈，筋失滋养；外因是感受风寒湿邪，客于脊隙骨节，或因积劳成伤，气血凝滞，节窍黏结，筋肌拘挛，脊僵筋弛而作痛，每遇劳累即发，病痛缠绵，发为本病。 【诊断】 1.症状 （1）起病缓慢，有长期从事弯腰劳作和负重史。 （2）腰背部酸痛不适、僵硬板滞呈典型的“板状腰”，不耐久坐、久站，晨起后症状较重，活动后减轻，但过度活动或劳累后又加重，腰部俯仰活动不利，阴雨天气或受寒冷刺激时症状加重。 （3）急性发作时，腰痛较剧，且可牵掣到臀部及下肢。若骨刺压迫或刺激马尾神经时，可出现下肢麻木无力、感觉障碍等症状。 2.体征 （1）脊柱外观 腰椎弧度改变，生理前凸减小或消失或者反弓，明显者可见圆背。 （2）压痛 两侧骶棘肌紧张，以酸痛为主，有局限性压痛、叩击痛；臀上皮神经和股外侧皮神经分布区按之酸痛。 （3）功能障碍 早期活动受限不明显，后期腰部均匀性活动受限，屈伸、侧屈活动范围减小，脊柱旋转受限。 （4）特殊检查 直腿抬高试验、后伸试验可呈阳性。3.辅助检查X线检查可显示腰椎不稳、椎体边缘骨质增生、小关节骨质增生，严重时有唇样改变或骨桥形成；椎间隙变窄或不规则关节突模糊不清，老年性骨萎缩。CT、MRI检查可观察椎管及根管状态，以及椎管内增生、椎间盘突出对马尾神经的压迫程度（图4-24）。
图4-24 腰椎退行性骨关节炎X线表 现示意图 【鉴别诊断】 本病应与强直性脊柱炎鉴别（表4-2）。 表4-2 腰椎退行性骨关节炎与强直性脊柱炎鉴别
【治疗】 1.治疗原则 舒筋通络，行气活血，解痉止痛。 2.手法 法、按法、揉法、点按法、弹拨法、扳法、擦法等。 3.取穴与部位 命门、腰阳关、气海俞、大肠俞、关元俞、委中等穴及督脉、华佗夹脊腰段、腰骶部。 4.操作 （1）患者取俯卧位，医者用掌揉法沿督脉腰段上、下往返操作5～8遍；再用法沿腰椎两侧膀胱经上、下往返操作，对肌肉紧张、僵硬部位做重点治疗。按照轻→重→轻的原则，手法宜深沉缓和，时间约5分钟，以舒筋活血，解痉通络。 （2）继上势，医者用拇指点按命门、腰阳关、气海俞、大肠俞、关元俞、委中等穴，以酸胀为度，时间约3分钟，以行气活血，通络止痛。 （3）继上势，医者在华佗夹脊腰段按每个腰椎节段用拇指按揉法配合拨揉法交替操作，使手法作用力作用于关节突关节，手法宜沉稳缓和，时间约5分钟，以舒筋解痉，通络止痛。 （4）继上势，医者在腰骶部用法、按揉法操作，无论是法还是按揉法，都应与腰骶角呈45°向脊柱方向操作，使手法作用力作用于腰骶角，使局部有明显酸胀感，时间约5分钟，以舒筋活血，解痉止痛。然后配合腰部后伸扳法、腰椎斜扳法操作，以整复关节突关节，以纠正紊乱，缓解疼痛。 （5）继上势，对有下肢牵涉痛者，医者用法、按揉法沿牵涉痛区域操作，手法宜深沉缓和，时间约3分钟，以舒筋通络，行气止痛。 （6）继上势，医者在腰骶部涂上介质，沿督脉腰段及脊柱两侧夹脊用掌擦法直擦，腰骶部用侧擦法横擦治疗，以透热为度，以行气通络，舒筋活血。 【注意事项】 1.对骨质增生明显伴有脊髓压迫者、严重骨质疏松者、伴有椎体滑脱者、身体虚弱及合并心脑血管疾病的老年患者，均不宜用扳法。 2.推拿应以华佗夹脊腰段、腰骶角为重点治疗部位，应把握手法作用点、作用力、作用力方向，在排除禁忌证的情况下做斜扳法可提高疗效。 3.对有腰椎生理弧度变直或消失者，可采用仰卧位腰部垫枕法；对腰椎生理弧度增大者，可采用仰卧位臀部垫枕法，以矫正或改善其生理弧度，对缓解症状有辅助作用。 4.注意腰部保暖，注意休息，适当加强腰背肌功能锻炼。 【思考题】 1.试述腰椎退行性骨关节炎的发病机理。 2.试述腰椎退行性骨关节炎与强直性脊柱炎的鉴别要点。 3.如何运用推拿治疗腰椎退行性骨关节炎？ |
