腰椎间盘突出症 腰椎间盘突出症又称“腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症”，是指腰椎间盘发生退行性变后，因外力作用，使纤维环部分或完全破裂，髓核向外膨出或突出，刺激或压迫脊神经根或马尾神经，而引起的一组以腰腿痛为主的症候群。本病是腰腿痛疾病中的常见病证。多见于青壮年，好发于20～40岁之间，男性多于女性，以L4～L5和L5～S1椎间盘病变发生率最高。本病属中医“腰痛病”范畴。 【应用解剖】 1.椎间盘 椎间盘由纤维环、髓核和软骨终板三部分构成。纤维环是由大量平行排列、整齐紧密的Ⅰ型胶原纤维和少量蛋白多糖构成。其外2/3层呈典型的同心圆致密排列分层结构，并紧紧地锚靠在椎体上；而在内1/3层，斜行排列的纤丝板层与软骨终板交织在一起。纤维环胶原纤维上附有蛋白多糖或糖蛋白颗粒，主要在胶原纤维间起润滑作用，增加椎间盘的稳定性。Ⅰ型胶原溶解度小，纤维较粗，排列整齐致密，使纤维环具有可靠的抗张强度和抗剪切能力。 2.髓核 髓核由不规则网状结构的Ⅱ型胶原和大量的蛋白多糖构成。Ⅱ型胶原含有羟赖氨酸和糖链，亲水性强，加之纤维较细、易分散，其上附有蛋白聚糖微颗粒，构成髓核胶冻状结构，使髓核具有形变、轴承、吸收应力和均匀传递应力的作用。 3.腰丛 腰丛由第12胸神经前支的一部分、第1~3腰神经前支和第4腰神经前支的一部分组成。主要分支有： （1）股神经 股神经较粗，穿越腹股沟韧带深面下行至股部，支配股前群肌和大腿前部、小腿内侧部和足内侧缘的皮肤。 （2）闭孔神经 闭孔神经较细，经骨盆穿过闭膜管分布于股内侧部，支配股内收肌群及大腿内侧面的皮肤。 4.骶丛 骶丛由第4腰神经前支的一部分与第5腰神经前支合成的腰骶干以及骶、尾神经的前支吻合而成，位于骶骨和梨状肌前面，分支分布于会阴部、臀部、股后部、小腿和足的肌肉与皮肤。其主要分支有坐骨神经。 5.坐骨神经 坐骨神经自梨状肌下孔穿出，经臀大肌深面沿股后侧下行，在腘窝上约10cm处分为胫神经和腓总神经。胫神经经腘窝下行，其肌支走行于小腿三头肌和胫后肌之间，支配小腿后侧屈肌群；其皮支分布于小腿及足底皮肤。腓总神经在腓骨小头内前方又分为腓浅神经和腓深神经。腓浅神经肌支支配腓骨长、短肌，皮支分布于足背及趾背的大部分皮肤；腓深神经沿途发出肌支支配小腿前肌群及足背肌，其皮支分布于第1、2趾相邻的皮肤。 【病因病机】 （一）病因 本病的病因包括内因和外因两个方面。 1.内因 内因主要是腰椎间盘自身退变和解剖学上的薄弱点。 （1）椎间盘退变 椎间盘位于相邻两个椎体之间，为脊椎活动的枢纽，连接构成脊柱的负重关节。一般情况下椎间盘在20～30岁之间开始退变，纤维环弹性逐渐减弱，脆性增加。而髓核的退变比纤维环退变迟，仍保持较好的胶质状态和膨胀能力，在外力作用下，髓核容易被挤入退变的纤维环而形成裂隙。随着年龄的增长和椎间盘不断遭受挤压、牵拉和扭转等外力作用，使椎间盘加速退变，髓核含水量减少而失去弹性，继之使椎间隙变窄，周围韧带松弛，纤维环裂隙加大，是形成腰椎间盘突出症的内在原因。 （2）解剖结构薄弱 有学者认为，从解剖学上看，后纵韧带包绕着椎间盘后缘，到L4、L5、S1平面时，后纵韧带只有上部的一半宽度，而L4～L5、L5～S1关节是承受力最集中，损伤和劳损机会最多的部位。由于后纵韧带的变窄，造成了解剖结构中的薄弱点，构成髓核容易从其两侧向后突出的特点。 2.外因 外因主要有损伤、劳损以及风寒湿侵袭等。 （1）损伤 腰部急、慢性损伤是引起纤维环破裂、椎间盘突出的主要原因。腰部闪挫、强力举重、弯腰搬抬重物等易发生本病。因腰椎曲线呈生理前凸，椎间盘后薄前厚，当人体弯腰向前时，髓核由中央向后方移动，由于受到体重、肌肉和韧带等强力影响，髓核产生强大的反抗性弹力，负重越大，这种反抗性弹力就越大，此时，当这种力量超过椎间盘承受能力时，髓核就会突破纤维环并向椎体侧方突出，引起脊神经压迫症状。 （2）劳损 人们在日常的工作和劳动中，由于长期弯腰活动或久站、久坐，使椎间盘受到压力的挤压而变形，同时减低其吸水能力，髓核长时间得不到正常的充盈，椎间隙变窄；纤维环被过度挤压而膨出，形成纤维环裂隙甚至破裂，造成髓核向破裂处突出，刺激或压迫脊神经及马尾神经。 （3）风寒湿侵袭 基于腰椎间盘本身先天性缺陷，或椎间盘已有退变的基础上，遇到风寒湿邪侵袭，腰部肌肉痉挛而使椎间盘内压力升高，血管收缩引起血液循环障碍，发生充血、水肿。日久变性，与周围组织及突出的椎间盘发生粘连，脊神经根或马尾神经受刺激、压迫，引起神经痛症状。 《素问·刺腰痛》曰：“衡络之脉令人腰痛，不可以俯仰，仰则恐仆，得之举重伤腰。”又曰：“肉里之脉令人腰痛，不可以咳，咳则筋缩急。”腰为脊之下枢，藏髓之骨节，督脉之要道，连络诸筋，汇聚诸脉。腰部扭挫、闪失，腰节受损，致使脊窍错移，气血瘀滞，筋肌挛急而痛。窍骸受损，突出于窍，碍于脊髓，诸脉络受阻，气血凝滞于经络，则经气不通，不通则痛，沿经筋所循而发为太阳、阳明、少阳经筋的疼痛、麻木。 （二）病理分型 1.根据髓核突出的方向 可分为以下3种类型： （1）向前突出 髓核向椎体前缘突出，一般无临床症状。 （2）向椎体内突出 髓核向椎体软骨板内突出，椎体形成环状缺口，缺口边缘呈钙化。无明显临床意义。 （3）向后突出 髓核向椎管内突出，可压迫或刺激神经根而产生临床症状。 2.根据髓核向后突出 可分为以下3种类型： （1）单侧型 髓核突出仅限于一侧，引起一侧神经根刺激或受压，此型临床最为多见。 （2）双侧型 髓核向后纵韧带两侧突出，双侧神经根均受刺激或压近，此类型临床较少见。 （3）中央型 髓核自椎间盘后中部突出，压迫的是下行的马尾神经，突出的髓核可忽左忽右。临床可见交替性神经根受压症状。 3.根据髄核突出特点与神经根位置关系 可分为以下3种类型： （1）根肩型 髄核突出位于神经根的前外侧（肩上型），将神经根压向后内方，引起神经根放射痛，腰椎多向健侧侧弯。 （2）根腋型 髄核突出位于神经根的前内方（腋下型），将神经根压向后外方，引起神经根放射痛，腰椎多向患侧侧弯。 （3）根前型 髄核突出位于神经根的前方，将神经根压向向方，引起神经根放射痛。腰椎生理前凸消失，前屈后伸活动受限，腰椎多无侧弯。少数情况下，神经根可左右滑动，引起交替性侧弯。 4.根据髓核突出程度 可分为以下3种类型： （1）膨出型 椎间盘纤维环不全破裂（图4-26），其外层保持完整，受髓核挤压，可从裂隙向外膨出，超过椎体后缘。膨出程度随椎间盘压力的大小而有变化。
图4-26 腰椎间盘膨出 （2）突出型 纤维环接近破裂，其外层裂隙较大，髓核从破裂的纤维突出，硬脊膜囊受压（图4-27）。此型可转变为成熟型。
图4-27 腰椎间盘突出 （3）脱出型 纤维环完全破裂，髓核从破裂的纤维环向椎管内脱出下垂，神经根受压。髓核大块突出压迫马尾神经，表现为中央型突出症状（图4-28）。
图4-28 腰椎间盘脱出 【诊断】 1.症状 （1）有腰部扭、挫或闪腰史，或慢性劳损、感受风寒湿邪病史。 （2）有数周或数月的腰痛史，可反复发作，咳嗽、喷嚏等腹压增高时疼痛加剧。 （3）多数为一侧下肢放射痛，呈针刺样、触电样，沿坐骨神经放射到大腿后侧、小腿外侧、足外侧及足跟等部位。 （4）腰部各方向运动均可受限，尤以屈伸障碍明显。 （5）受累神经根支配区域早期有感觉过敏，患肢怕冷、肤温降低；久病者可见感觉迟钝、麻木等。中央型突出可有鞍区麻痹，重者出现大小便失禁。 2.体征 （1）弧度改变 腰部僵硬，腰椎生理前凸减小或消失，部分患者脊柱呈后凸畸形。 （2）脊柱侧弯 多数有不同程度的脊柱侧弯，突出物位于神经根的前外侧（肩上型），脊柱则向患侧侧凸；突出物位于神经根的前内方（腋下型），脊柱向健侧侧凸；髄核突出位于神经根的前方，脊柱无侧弯。 （3）功能障碍 前屈受限明显，后伸受限较少。髄核突出位于神经根的前方，前屈、后伸活动受限。 （4）压痛点 椎间盘突出相应节段的同侧椎间旁深压痛，用力按压则下肢放射性痛、麻症状加剧。 （5）肌力改变 趾背伸、跖屈肌力改变。L4～L5椎间盘突出，趾背伸肌力减弱或消失；L5～S1椎间盘突出，趾跖屈肌力减弱或消失。 （6）腱反射改变L3～L4椎间盘突出，膝腱反射减弱或消失；L5～S1椎间盘突出，跟腱反射减弱或消失。 （7）皮肤感觉改变L4～L5椎间盘突出，小腿前外侧、足内侧皮肤感觉减退或消失；L5～S1椎间盘突出，外踝部、足外侧皮肤感觉减退或消失；马尾神经受压，则鞍区感觉减退或消失。 （8）特殊检查 屈颈试验阳性，挺腹试验阳性，直腿抬高试验及加强试验阳性。 3.辅助检查X线检查可见椎间隙变窄，生理弧度消失，腰椎侧弯等改变。CT、MRI可显示椎间盘突出的节段、大小、形态和神经根、硬脊膜囊受压程度。 【鉴别诊断】 1.梨状肌综合征 腰部症状不明显，无腰痛和脊柱侧弯，压痛限于梨状肌体表投影区，直腿抬高＜60°疼痛，＞60°反而减轻，梨状肌紧张试验为阳性。 2.急性腰扭伤 有明显扭伤史，腰痛剧烈，无坐骨神经放射痛；无趾背伸、跖屈肌力改变，无皮肤感觉异常；直腿抬高及加强试验阴性。 3.腰椎管狭窄症 以间歇性跛行、主诉症状多而体征少为主要特征，腰腿部症状不明显。一般步行200～300米，下肢酸困、麻木、无力，必须蹲下休息，休息3～5分钟后又能继续行走。 【治疗】 1.治疗原则 舒筋通络，解痉止痛，松解粘连，理筋整复。 2.手法 法、按法、揉法、点法、拨法、扳法、擦法等。 3.取穴与部位 椎间盘突出相应节段、腰阳关、肾俞、大肠俞、环跳、居髎、承扶、殷门、委中、承山、阳陵泉、绝骨、丘墟及腰臀部及下肢后外侧。 4.操作 （1）患者取俯卧位，医者在患者腰脊柱两侧膀胱经及臀部和下肢后外侧用法、按揉法操作，以患侧腰部为重点。然后医者用双手掌重叠用力，沿脊柱由上至下按压至骶部。手法宜深沉缓和，时间约5分钟，以舒筋活血，缓解肌痉挛。 （2）继上势，医者先用拇指或肘尖点、按、揉腰阳关、肾俞、大肠俞、环跳、居髎、承扶、殷门、委中、承山、阳陵泉、绝骨、丘墟及阿是穴。以酸胀为度，时间约5分钟，以舒筋通络，活血止痛。 （3）继上势，在两助手配合做拔伸牵引状态下，医者用拇指重叠或肘尖用力，在椎间盘突出相应节段与脊柱成45°角向椎间孔方向顶推按揉，然后患者改侧卧位，医者以一手按于病变节段，另一手握其上侧下肢踝部做侧卧后伸扳法，手法宜稳实深透，时间约3分钟，以舒筋活血，松解粘连。 （4）患者侧卧位，医者用腰部斜扳法左、右各操作1次，然后患者仰卧位，医者做屈髋屈膝抱臀卷腰法，根据需要做向左、向右的操作，再强制行直腿抬高扳法，以患者能忍受为度，以整复关节，松解粘连，改变突出物与神经根的位置，减轻突出物对神经根的刺激和压迫。 （5）医者可根据自我擅长，采用踩法、背晃法、坐位腰椎旋转复位法、屈膝屈髋旋转扳法等操作，以调整后关节，松解粘连，改变突出物与神经根的位置。 （6）患者俯卧位，医者在腰骶部、小腿后外侧涂上介质，用擦法操作。腰部沿骶棘肌用直擦法，腰骶部用横擦法，小腿后外侧顺肌纤维方向用直擦法，以透热为度。 【注意事项】 1.本病的诊断宜采用三步定位诊断法：即症状、体征定位，神经分布定位，影像学定位。明确椎间盘突出节段，为治疗奠定基础。 2.急性期手法刺激不宜过重，以消除炎症水肿、缓解疼痛为主；缓解期以松解神经根粘连、改变突出物与神经根受压关系、促进髓核回纳吸收为主，推拿治疗的重点在椎间盘突出的相应节段。 3.中央型突出下肢痛麻症状明显者，不宜做重手法和后伸扳法；对出现鞍区麻痹，保守治疗症状改善不明显者，建议手术治疗。 【疗效评定】 1.治愈 腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢复原工作。 2.好转 腰腿痛减轻，腰部活动功能改善。 3.未愈 症状、体征无改善。 【思考题】 1.腰椎间盘突出症的病因病机是什么？ 2.根据髓核突出的程度，腰椎间盘突出症分几型？ 3.腰椎间盘突出症的临床表现是什么？ 4.腰椎间盘突出症如何进行推拿治疗？ |
