特发性脊柱侧弯 特发性脊柱侧弯又称代偿性脊柱侧弯、功能性脊柱侧弯，是指脊柱在冠状面上多个椎体连续偏离脊柱中线向侧方形成弯曲。常伴有脊柱的旋转，矢状面上后凸或前凸增加或减少，肋骨和骨盆的旋转倾斜畸形，以及椎旁的韧带肌肉异常，临床以症状和X线征为诊断依据。本病好发于青少年女性，常在青春发育前期发病，其发病原因尚不明了。发病率约占脊柱侧凸的80%，女孩发病率占60%～80%，10～16岁儿童中有2%～3%可察觉到脊柱侧弯。本病属中医学“脊僵”范畴。 【应用解剖】 1.脊柱 脊椎伴随脊柱侧凸可发生一系列的脊柱解剖形态学改变，如顶椎椎体楔形变，凹侧椎弓根变短变窄，椎管变形。目前认为这是发生侧凸后的继发性改变，而非导致侧凸的原发病理改变。相反，胸椎椎体后高度略大于前高度的正常现象消失，可表现为前后高度相等，导致胸椎后突减小甚至发生前突，有人认为这可能是特发性脊柱侧弯的发病学原理之一。 2.椎间盘 侧凸关节椎间盘主要表现出形态学上的改变，即凹侧椎间隙窄，凸侧椎间隙宽。在脊柱侧凸进入成年期后，椎间盘即可逐渐出现退变，特别是侧凸的下交界区或双弯型侧凸的两个弯曲交界区。由于该交界区上、下两部脊柱发生方向相反的旋转，可发生椎间盘早期退变，临床表现为进展性半脱位。而在顶椎区由于关节突的退变增生甚至融合，使顶椎区的椎间盘受力减少，因而椎间盘的退变反而相对较轻。 3.胸廓 胸廓畸形为脊柱侧凸常见的伴随症状，是由于脊柱旋转或侧凸导致凸侧肋骨变形、相互分开、向后突出，而凹侧肋骨互相挤在一起、水平走向并向前突出，形成临床上的“剃刀背”畸形，脊柱侧凸发生越早、越严重，胸廓的畸形也就越重。 4.心肺功能影响 较轻的脊柱侧凸虽也可造成不同程度的胸廓畸形和胸腔容量减少，但一般不会影响心肺功能。早发的或严重的脊柱侧凸或前突型侧凸可导致肺的扩张障碍，甚至在凸侧发生局部肺不张，由于肺间质发育一般在10岁左右才完成，所以在此以前发生的脊柱侧凸可导致肺发育障碍而影响心肺功能。 5.Cobb角 在脊柱侧弯的上端椎体上缘、下端椎体的下缘各画一条横线，再在两条横线上各画一条垂直线，这两条垂直线的交角称为Cobb角。临床意义：＜10°为阴性；＞10°为阳性；＞25°需支具治疗；＞45°为手术指征。 【病因病机】 本病的发病机制尚不清楚，多数研究表明可能与下列因素有关。 1.遗传因素 特发性脊柱侧凸的流行病学调查表明，其发生存在着明显的遗传因素的影响。多数学者认为与常染色体主导和不完全性连锁以及多样性表达等有关。这似乎可以解释疾病分布的性别特征，Cobb角在20°左右的脊柱侧凸患者中，女男比例基本相当；而＞20°的脊柱侧凸患者中，女男比例超过5︰1，严重侧凸的患者多为女孩。据统计，父母均有侧凸的，其子女患病的可能性是正常人的50倍。 2.激素影响 流行病学调查显示，特发性脊柱侧凸女孩的身高常比同龄正常女孩高，这一现象提示脊柱侧凸可能与生长激素有关，但大量的研究认为，生长激素并不是脊柱畸形的真正病因。由于生长需要，包括生长激素在内的多种激素相互作用，因而生长的控制非常复杂。 3.结缔组织发育异常 特发性脊柱侧凸的患者可以发现其结缔组织中有胶原和蛋白多糖的质与量的异常。这究竟是侧凸的原发因素还是继发因素，目前尚未有定论。 4.神经-平衡系统功能障碍
人体平衡系统的功能是控制作用于人体上的各种重力和维持在各种不同状态下的平衡，在这个平衡系统反射弧中的某个反射环节上出现功能障碍，脊柱就有可能发生侧凸来调整或建立新的平衡。 5.神经内分泌系统异常 许多学者研究发现褪黑素在特发性脊柱侧弯形成过程中起重要作用。鸡摘除松果体后出现的脊柱侧凸模型是研究脊柱侧凸的经典动物模型之一，松果体的主要作用是分泌褪黑素（melatonin），因而有学者推测血清褪黑素的降低可能是发生脊柱侧凸的重要始动因素，并与脊柱侧凸的进展相关。 6.姿势因素 临床调查发现脊柱侧凸与坐姿及写字姿势有关。正坐书写，脊柱侧弯的发生率较小。习惯于左侧书写，脊柱侧凸常发生于右侧；而习惯于右侧书写，脊柱侧凸常发生于左侧。 中医认为，脊为督脉所藏，藏经会脉，诸筋所系。先天禀赋不足，肝肾亏虚，骨失充盈，筋失濡养，以致筋骨柔弱，形成脊僵节黏之证。或后天失调，姿势不良，或风寒湿邪侵袭，客于脊隙骨节，气血凝滞，节窍黏结，筋肌拘挛，脊僵筋弛，发为本病。 【诊断】 （一）病理诊断 1.按病理分型 （1）可逆型 即姿势性脊柱侧弯。多见于胸段或胸腰段，以单侧弯为主，站立或行走明显，平卧或悬吊时消失，X线检查显示一个侧弯弧，骨质结构无改变。 （2）不可逆型 即结构性脊柱侧弯。脊柱侧弯畸形较固定，不会因体位改变而消失或增加。常有胸廓畸形，脊柱侧弯胸前壁凹陷，后壁隆起；凹侧胸前壁弯起，后壁下陷，呈“剃刀背”畸形；肺功能异常。X线检查显示呈“S”形畸形，中间侧弯为原发，上、下侧弯为代偿。脊柱侧弯同时合并脊柱旋转畸形。 2.按年龄分型 可分为幼儿型（0～3岁），为结构性脊柱侧弯；少年型（4～9岁），为特发性脊柱侧弯；青春型（10～16岁），为姿势性脊柱侧弯。 3.按解剖位置分型 可分为颈侧弯，顶椎在C1～C6之间；颈胸弯，顶椎在C7～T1之间；胸弯，顶椎在T2～T11之间；胸腰弯，顶椎在T12～L1之间；腰弯，顶椎在L2～L4之间；腰骶弯，顶椎在L5或S1。 （二）临床诊断 1.婴儿型结构性脊柱侧弯 （1）症状 ①常在3岁内被发现，以男婴多见。②通常脊柱侧弯凸向左侧，侧弯多位于胸段和胸腰段。③多数侧弯在出生后6个月内进展，约占婴儿型结构性脊柱侧凸的85%。④呈双胸弯，易进展并发展为严重畸形。 （2）体征 ①两肩不等高。②肩胛骨一高一低。③一侧腰部皱褶皮纹。④腰前屈时两侧背部不对称，即剃刀背征。⑤脊柱偏离中线。 （3）辅助检查 年幼男孩，以目测和专科检查为主，一般不考虑X线检查。确实需要的，在甲状腺、胸腺、睾丸部位铅板遮盖下进行X线检查，可确定侧弯的范围、程度及类型。 2.少儿型特发性脊柱侧弯 （1）症状 ①年龄在4～10岁之间，以女孩多见。②以右侧胸弯和双侧弯为主，右侧胸弯约占2/3；双侧弯约占20%；胸腰段侧弯占15%。③左胸弯少见，如出现应考虑椎管内病变的可能。④约70%的患者呈进行性加重。 （2）体征 同“婴儿型结构性脊柱侧弯”。 （3）辅助检查 同“婴儿型结构性脊柱侧弯”。 3.青少年型姿势性脊柱侧弯 （1）症状 ①年龄在10～16岁之间，以女孩多见。②多数患者侧弯的度数较小，日常生活不受影响。③常伴有进展性肺功能下降和后背痛，肺活量通常下降到预期值的70%～80%。④严重脊柱侧凸可损害肺功能。 （2）体征 同“婴儿型结构性脊柱侧弯”。处于发育期女孩多数两侧乳房发育不对称，易导致心理障碍。 （3）辅助检查 X线检查可确定侧弯的范围、程度及类型。男孩需在甲状腺、胸腺、睾丸部位铅板遮盖下进行X线检查（图4-29、图4-30）。
图4-29 脊柱单侧弯
图4-30 脊柱“S”形侧弯 【鉴别诊断】 1.先天性脊柱侧弯 由异常椎体的形成引起，如椎体缺失、半椎体或者椎体间联合等，引起不对称生长导致畸形，通过X线、CT检查予以鉴别。 2.神经肌肉性脊柱侧弯 由神经系统疾病引起的脊柱弯曲，常见的神经系统疾病包括脑瘫、脊柱裂、神经肌肉营养失调及脊髓损伤等。一般伴有神经系统检查的异常。 【治疗】 1.治疗原则 舒筋活血，解痉通络，理筋整复。 2.手法 法、按法、揉法、弹拨法、摇法、扳法等。 3.取穴与部位 心俞、肺俞、肝俞、肾俞、大肠俞、华佗夹脊等穴，以及膀胱经、脊柱侧弯相应节段。 4.操作 （1）患者取俯卧位，医者用法沿脊柱两侧膀胱经上、下往返操作，在侧弯节段做重点治疗，手法宜深沉缓和，时间约5分钟，以舒筋活血，解痉通络，恢复肌平衡。 （2）继上势，医者用按揉法沿脊柱两侧的华佗夹脊穴按揉，在侧弯节段做重点治疗，以患者能忍受为度，时间约5分钟，以舒筋解痉，活血通络。 （3）继上势，医者用按揉法在心俞、肺俞、肝俞、肾俞、大肠俞等穴施按揉法操作，以酸胀为度，时间约5分钟，以舒筋活血，理筋通络，改善侧弯引起的脏腑症状。 （4）继上势，施错动整复法操作。医者两手掌置于侧弯节段两侧关节突关节处，近胸侧用小鱼际肌着力，对侧用大鱼际肌着力，先下压，再向两侧撑开，然后双手分别向手指方向用力形成错动整复，按侧弯脊椎逐节整复，以纠正关节突关节紊乱，有利侧弯恢复。 （5）继上势，施俯卧位侧扳法操作。医者立于侧凸侧，以一手掌抵按侧凸最明显处，另一手提起对侧下肢，做一推一扳的操作。操作时两手要同步，用力要稳实，不可用蛮力，重复操作10次，以纠正脊柱侧弯。 （6）患者取俯卧位，医者在脊柱侧弯节段涂上介质，沿华佗夹脊、膀胱经施直擦法，以透热为度，以温经通络，舒筋解痉。 （7）推拿治疗后，可用牵引床牵引。牵引重量以患者体重60％计，每日1次，每次20分钟，有利于纠正脊柱侧弯。 【注意事项】 1.本病早发现、早确诊、早治疗是关键。推拿治疗对特发性脊柱侧弯Cobb角＜25°效果较好，＜45°有一定疗效；对结构性脊柱侧弯疗效较差。 2.平时注意坐姿和书写姿势很重要。已发生脊柱侧弯者更应纠正不良姿势。 3.采用侧凸侧卧位，在侧凸节段下垫枕矫正侧弯，垫枕的高度视侧弯程度而定，坚持3个月可起到明显的矫正效果。 4.对脊柱侧弯Cobb角＞45°，且每年进展＞5°者，建议手术治疗。 【思考题】 1.简述特发性脊柱侧弯的病因病机。 2.特发性脊柱侧弯怎样分型？ 3.简述特发性脊柱侧弯的推拿治疗方法。 |
