骶髂关节损伤 骶髂关节损伤又称骶髂关节半脱位、骶髂关节错缝症，是指骶髂关节遭受外力的作用，或因妇女孕产骶髂关节面对合不良，导致骶髂关节韧带损伤或骶髂关节错缝，引起局部疼痛的功能障碍。临床上以持续性下腰痛或腰臀痛、长短腿、跛行为主要特征。本病好发于青壮年，尤以女性及运动员最为多见。近年来自驾车增多，由于右足用劲过多，动作变换频繁，牵拉骶髂关节，造成骶髂关节损伤，发病率明显上升。本病属中医伤科“骨错缝”范畴，又称“胯骨错缝”。 【应用解剖】 1.关节面 骶髂关节由髂骨内侧关节面与上3节骶骨的外侧关节面构成，其关节面凹凸、粗糙不平。骶髂关节为耳状面关节，结构稳定性好，属于微动关节，具有一定弹性，可维持骨盆稳定性，承受人体躯干重量，起到连接脊柱与下肢间的枢纽作用，是躯干重量的缓冲地带。骶髂关节是人体最大而又最稳固的关节，非特殊外力或分娩原因，一般不容易损伤。 2.关节腔 骶髂关节的上2/3为滑膜关节，结构稳固。下1/3狭窄呈裂隙状，内有少量关节液，正常情况下呈负压状态，具有缓冲外力的作用。 3.关节囊 关节囊附着于关节面的外周缘，骶髂关节是由于髂骨的耳状附着面向着前内侧，髂骨的耳状附着面向着后外侧，两个相对的耳状面相互交错、嵌合而形成。在损伤情况下，关节囊嵌入关节间隙而引起疼痛。 4.韧带 骶髂关节前方有骶髂前韧带、骶棘韧带（起自骶骨和尾骨的外侧缘，止于坐骨棘），后上方有髂腰韧带和骶髂后长韧带，后下方有骶髂后短韧带和骶髂骨间韧带。在外力作用下导致韧带损伤，易产生关节错缝或半脱位。 5.肌肉 骶髂关节前方有髂腰肌、阔筋膜张肌，后方有臀大肌、臀中肌、臀小肌、梨状肌，对骶髂关节有一定的保护作用。 6.耻骨联合 耻骨联合是骶髂关节的前联合装置，两侧耻骨支之间由耻骨韧带连接，对骶髂关节的稳定性起重要作用。分娩时易导致耻骨韧带撕裂或断裂，是造成骶髂关节不稳定的重要因素之一。 【病因病机】 1.急性损伤 外力突然作用引起的损伤，常见于弯腰负重扭转骨盆，或一侧下肢不动，脊柱骤然向对侧旋转，牵拉骶髂韧带致其损伤，引起骶髂关节错缝；猝然跌倒时单侧臀部着地，或单侧下肢负重跳跃、坠跌等，地面的作用力向上传导，而躯体向下的冲击力向下传导，两种作用力汇集于骶髂关节，而产生骶髂关节损伤；下蹲位负重起立时扭错，或身体向前、向后跌仆，使骶髂关节过度前后旋转，导致骶髂关节损伤；另外，腹直肌、股后肌等肌肉的强烈收缩，可使骶髂关节交锁在不正常的位置，从而产生损伤。这些突然损伤使腰背诸肌肉受损，血脉瘀滞，经络受阻，发为腰部疼痛、腰部不得转侧，引起腰部活动受限。 2.慢性损伤 多见于长期弯腰工作、经常过度负重或脊柱疾病，可促使骶髂关节退行性变，久而久之骶髂关节错位、关节密度增高（图4-31）。
图4-31 骶髂关节密度增高 3.分娩损伤 女性在妊娠期和产后，因内分泌的作用，使骶髂关节松弛，怀孕时骶髂关节面被撑开，婴儿产出（包括剖腹产），腹压骤降，骶髂关节瞬间对合，由于关节面对合欠佳而形成错缝，导致一侧或两侧的腰骶及下腰部持续性疼痛。 4.耻骨韧带损伤 由于胎儿过大，或胎位不正，或骨盆狭小，分娩时造成耻骨韧带撕裂或断裂，耻骨支向一侧或两侧分离，使骶髂关节稳定性变差而损伤（图4-32）。
图4-32 耻骨联合分离 中医认为，本病常因屈髋、转侧过度，牵掣骶髂关节，伤及足少阳经筋所结尻处及节之连接处；或因孕产，腰骶、骶髂骨节松弛，诸筋弛缓，节隙松懈，致使骨节错缝，气血瘀滞，发为本病。 【诊断】 1.症状 （1）大多有外伤史，部分因产后引起。 （2）下腰痛，伴有一侧腰臀或两侧腰臀部疼痛，弯腰、转身、仰卧等使疼痛加剧；咳嗽或打喷嚏时可引起患侧疼痛，或伴有下肢放射痛。 （3）有长短腿现象，常呈撅臀跛行，患肢搁腿、穿鞋袜困难。 （4）有盆腔脏器功能紊乱症状，如下腹部胀闷不适，肛门坠胀感；排便习惯改变，排便次数增加；尿频、尿急，排尿困难；会阴部不适，阳痿，痛经等。 （5）腰骶部酸软乏力，常用手支撑患侧，或经常更换坐姿。产后女性可引起耻骨联合处疼痛。 2.体征 （1）可见患侧骶髂关节较健侧隆起；双侧对比触摸髂后上棘时，患侧髂后上棘有凸起或凹陷，触诊髂后上棘下缘，患侧较健侧偏下者为后错位，反之为前错位。 （2）患侧髂后下棘的内下角有压痛、叩击痛，有时可触及痛性筋结。 （3）腰部前屈、后伸活动受限，患侧侧弯明显；腰臀部的肌肉紧张，臀上皮神经、臀中肌压痛明显。 （4）两侧下肢不等长或有“阴阳足”。 （5）特殊检查：骨盆分离试验阳性，“4”字试验、床边试验阳性，骶髂关节旋转试验阳性。 3.辅助检查X线检查可有骨盆形态改变，部分患者有患侧骶髂关节间隙增宽，耻骨联合分离或上下错移。陈旧性损伤可见骶髂关节下缘骨质增生，关节面毛糙或骨密度增高影。 【鉴别诊断】 1.骶髂关节炎 特点为隐匿发作，持续钝痛，多发生于活动以后，休息可以缓解。随着病情进展，关节活动可因疼痛而受限，甚至休息时也可发生疼痛。 2.强直性脊柱炎 多见于男性青年，脊柱强直出现较早；脊柱前屈、侧弯、后仰活动受限。X线检查表现为骶髂关节密度增高，椎体轮廓模糊，呈竹节样改变，小关节间隙模糊。骶HLA-B27多为阳性。 【治疗】 1.治疗原则 舒筋通络，松解粘连，理筋整复。 2.手法 牵引、扳法、法、按揉法、点法、弹拨法、推法等。 3.取穴与部位 阿是穴、肾俞、大肠俞、八髎、秩边、环跳等穴，腰骶部及骶髂关节。 4.操作 （1）蛙式四步扳法（前错位、后错位均可） ①自体牵引法：患者取俯卧位，在患侧髂前部垫一枕头，身体的3/4连同患侧下肢悬于治疗床外面，自然下垂，下肢不能着地，利用自身重量做自体牵引（图4-33）。时间10～15分钟，转第2步操作。②屈髋屈膝扳法：继上势，体位同上，在自体牵引姿势的基础上，医者以一手托住患侧膝部，另一手按压在骶髂关节处，做极度的屈髋屈膝运动，一压一屈同步进行（图4-34），一般操作3次左右，转第3步操作。③蛙式外展扳法：继上势，体位同上，在极度屈髋姿势的基础上，医者托膝关节的手用力做蛙式外展扳动，按压骶髂关节部的手同时向下用力按压，再回到极度屈曲姿势做外展运动，按压与外展同步进行（图4-35），一般操作3次左右，转第4步操作。④外展后伸扳法：继上势，体位同上，在蛙式外展姿势的基础上，由蛙式扳法转为后伸扳法，在进行后伸扳法时，操作者托膝关节的手用力做后伸扳动，另一手同时向下按压骶髂关节部位，按压与向后扳动同步进行（图4-36），一般操作3次左右。上述②③④步骤要循序渐进地重复操作3遍。
图4-33 自体牵引法
图4-34 屈髋屈膝扳法
图4-35 蛙式外展扳法
图4-36 外展后伸扳法 （2）理筋通络法 患者取俯卧位，医者用、按揉等手法在腰骶部、患侧骶髂关节及臀部施术，再在患侧骶髂关节处、肾俞、大肠俞、八髎、秩边、环跳等穴位用拇指按揉法、弹拨法等进行重点操作，然后在患侧骶髂关节处涂上介质，用掌擦法治疗，以透热为度。时间约5分钟。 【注意事项】 1.推拿治疗后，症状可立即缓解，但因骶髂关节韧带损伤需要一个修复过程，故在短期内不宜做腰及下肢大幅度的活动。 2.治疗期间，患者宜卧床休息，并注意腰骶部保暖。 【疗效评定】 1.治愈 腰骶痛消失，腰腿活动自如。 2.好转 腰骶痛减轻，功能改善。 3.未愈 症状、体征无改善。 【思考题】 1.哪些因素会造成骶髂关节损伤？ 2.骶髂关节损伤的典型症状有哪些？ 3.试述骶髂关节蛙式四步扳法操作。 |
