（三）踝及足部病证 1.关节活动度测量 （1）踝关节背伸跖屈 正常时背伸可达20°～30°，跖屈可达40°～50°（图5-20）。
图5-20 踝关节背伸、跖屈功能 （2）跟距关节内翻外翻 正常时内翻可达45°，外翻可达20°（图5-21）。
图5-21 足内、外翻功能 （3）跖趾关节背伸跖屈 正常时背伸可达45°，跖屈可达30°～40°。 2.压痛点检查 （1）外踝压痛 踝内翻时外踝疼痛，可能为外侧副韧带损伤，或外踝骨折（图5-22中的“1”）。 （2）内踝压痛 踝外翻时内踝疼痛，可能为内侧副韧带损伤，或内踝骨折。 （3）跟腱压痛 可能为跟腱损伤，或腱旁筋膜炎（图5-22中的“2”）。 （4）跟骨结节压痛 可能为跟腱滑囊炎（图5-22中的“3”）。
图5-22 足踝部压痛点检查 （5）跟部后下方压痛 可能为塞渥氏病，又名跟骨骨骺炎（图5-22中的“4”）。 （6）跟骨跖面压痛 偏后可能为跟骨骨刺形成，或脂肪垫病变（图5-22中的“5”）；偏前可能为跖筋膜病变（图5-22中的“6”）。 （7）跟骨内、外侧压痛 可能为跟骨本身病变（图5-22中的“7”）；而近内、外踝直下压痛，则可能为距下关节病变（图5-22中的“8”）。 （8）外踝前下方及外侧压痛 常见于距腓韧带损伤。 （9）足外侧第5跖骨近端压痛 常见于第5跖骨基底部骨折。 3.常用特殊检查 （1）踝阵挛 检查者一手托住腘窝，一手握足，用力使其踝关节突然背屈，然后放松，若踝关节产生连续交替的伸屈运动者为阳性，常见于锥体束损害（图5-23）。
图5-23 踝阵挛试验 （2）划跖试验 用医用棉签轻划跖外侧，引起趾背屈，余趾呈扇形分开者为阳性，常见于锥体束损害（图5-24）。
图5-24 划跖试验 （3）弹趾试验 轻叩足趾基底部或用手将足趾向背面挑动，如引起足趾跖屈为阳性，常见于锥体束损害。 （四）推拿操作要点 下肢部肌肉较丰厚，肌腱、韧带强劲，多见于筋伤、关节退变病证等。常因下肢关节及其周围软组织的急慢性损伤、退变及变异所致，为一种非特异性炎性改变。故推拿治疗时，常选用渗透力较强的手法（如按法、揉法、法、拿法、推法、点法、弹拨法等）以通络止痛、缓解痉挛，配合摇法、扳法、拔伸法等以改善关节活动功能。 1.手法操作原则 推拿治疗下肢部疾病，以改善和消除损伤性炎症、促进关节功能障碍的恢复为主。对神经因素引起的痛、麻等，应根据神经相应节段和分布规律，选择脊柱相应节段和神经分布相关的穴位或部位操作；对关节功能障碍，应充分考虑关节、肌肉、肌腱、韧带这四个因素的相互作用与影响，刚柔并济、缓急适宜、标本兼顾，以合理利用运动关节类手法为原则。 2.推拿体位 患者一般取仰卧、俯卧或侧卧位，医者一般取床旁立位。 3.推拿部位和穴位 （1）常用推拿穴位 环跳、承扶、委中、髀关、伏兔、风市、血海、梁丘、鹤顶、膝眼、阳陵泉、足三里、绝骨、解溪、昆仑、阴陵泉、三阴交、太溪、承山、承筋等。临床应根据“经络所过，主治所及”的取穴原则，按不同病证和所牵涉的部位灵活选择应用。常用按法、揉法、点法、一指禅推法等手法操作，以局部有酸胀感为宜。 （2）压痛点推拿 取臀部与股后区行经的投影区处等。膝及小腿部常见的压痛点有髌骨边缘等，踝及足部常见的压痛点有踝关节周围等。常用按法、揉法、点法、弹拨法、一指禅推法等手法操作，刺激量适中，操作时应掌握轻→重→轻的原则。 （3）部位推拿 用按法、揉法、推法、法、拿法、弹拨法、点法等手法，作用于臀及大腿、膝关节周围、踝关节及足部等病证的治疗。 （4）被动运动手法应用 应用运动关节类手法，如摇、扳、拔伸等，应视患者的体质、损伤的程度、骨质是否疏松等不同情况合理使用。切忌粗暴生硬，活动幅度不能超过各关节正常的生理活动范围，以免造成不良后果。对疼痛剧烈的患者，应先施以轻柔镇痛的手法缓解疼痛，消除肌痉挛，然后再进行针对性的手法治疗。 |
