冈上肌肌腱炎 冈上肌肌腱炎又称冈上肌腱综合征、肩外展综合征，是指由于劳损、轻微外伤或感受风寒湿邪，产生无菌性炎症，从而引起肩峰下疼痛及外展运动受限的一种病证。好发于中青年、体力劳动者、家庭妇女和运动员。本病属中医伤科“痹证”范畴。 【应用解剖】 1.冈上肌是组成肩袖的一部分，起于肩胛骨冈上窝，止于肱骨大结节的上部，被视为肩关节外展的起动肌，肩关节活动从0°～30°由冈上肌完成（图5-32）。
图5-32 冈上肌肌腱止点示意图 2.肩峰与喙突形成肩喙穹，冈上肌肌腱在上举运动时需在肩喙穹与肱骨头之间的间隙中滑动摩擦，肩部撞击、挤压易导致冈上肌损伤。 3.冈上肌肌腱从喙肩韧带及肩峰下滑囊下面的狭小间隙通过，与肩关节囊紧密相连，虽然增加了关节囊的稳定性，却影响了本身的活动。冈上肌与三角肌协同动作使上肢外展，在上肢外展60°～120°时，肩峰与肱骨大结节之间的间隙最小，冈上肌在其间易受肩峰与大结节的挤压磨损（图5-33）。
图5-33 冈上肌肌腱炎上臂外展时疼痛范围 4.冈上肌由肩胛上神经支配，肩胛切迹处为易受损伤的嵌压点，同时冈上肌肌腱细长，过度大幅度运动容易受损伤。 【病因病机】 冈上肌肌腱炎的发病与损伤、劳损及局部软组织的退行性病变有关。急性损伤有明显肩部撞击史，冈上肌腱直接损伤，出现创伤性炎症，充血、水肿、渗出增加，引起疼痛、活动功能受限。继发损伤多见于过度反复上举劳作，冈上肌受肩喙穹与肱骨大结节的反复挤压磨损，日久可致肌腱肿胀、纤维化、粘连，肿胀的肌腱纤维一方面加重了肌腱的挤压和摩擦损伤。此外，随着年龄的增长，冈上肌腱本身退变，以及肩峰下滑囊炎等，促进了钙盐沉积，以致继发冈上肌肌腱钙化。 手阳明经筋循肩络节，凡肩部用力不当损伤，或扭捩伤及筋络，血瘀经络，筋肌挛急而为筋拘；或积劳成伤，气血瘀滞，久之不散；或为风寒湿邪所侵，肌僵筋挛，筋肌失荣，引起气血凝滞，脉络痹阻，不通则痛，发为痹证。 【诊断】 1.症状 （1）急性损伤者有明确的损伤史；慢性劳损者起病缓慢。 （2）急性损伤时肩部疼痛剧烈，肩部活动、用力、受寒时加重。疼痛以肩部外侧、大结节部位为主，可扩散到三角肌。有时疼痛可向上放射到颈部，向下放射到肘部及前臂，甚至手指。 （3）患者害怕做外展活动，常外展到某一角度时突然疼痛而不敢再活动，为本病的主要特点。 2.体征 （1）压痛 常位于冈上肌肌腱的止点，即肱骨大结节之顶部和肩峰下滑囊区、肱骨大结节处，同时可触及该肌腱增粗、变硬等。 （2）功能障碍 患肩在外展30°以内起动无力，在外展60°～120°范围内疼痛加剧，活动受限，超过此范围则活动不受限。 （3）肌肉萎缩 病程较久者，患肩三角肌、冈上肌萎缩。 （4）特殊检查 肩外展试验（肩关节疼痛弧试验）阳性。 3.辅助检查X线检查可排除骨性病变，少数患者可有冈上肌肌腱钙化、骨质疏松。 【鉴别诊断】 1.肩关节周围炎 上举疼痛范围不仅仅限于60°～120°，肩关节周围广泛性压痛，具有典型的疼痛、关节功能障碍、肌肉萎缩循序渐进的三大特征。 2.冈上肌肌腱钙化 与冈上肌肌腱炎相似，主要区别是冈上肌肌腱钙化，X线上可见到钙化阴影。 3.肩袖损伤 常发生于成年人，多数存在肌腱退化的病理基础，由于撞击或其他创伤所致病变肌腱断裂。疼痛较冈上肌肌腱炎剧烈，疼痛出现在肩关节外展60°～120°范围内，小于60°或大于120°时无疼痛。 【治疗】 1.治疗原则 舒筋通络，活血止痛。 2.手法 法、一指禅推法、按法、揉法、拿法、摇法、弹拨法、擦法、搓抖法等。 3.取穴与部位 肩井、肩髃、肩髎、秉风等穴位，以及肩关节周围、冈上肌等部位。 4.操作 （1）患者取坐位，医者站于患侧，以一手托起患肢至45°～60°，另一手用法施术于肩外部及肩后部、三角肌处，同时配合患肢做外展、内收和旋转活动，然后用拿法操作。时间约3分钟。 （2）继上势，医者在肩井、肩髃、肩髎、秉风等穴用一指禅推法、按揉法操作，手法宜深沉缓和。时间约3分钟。 （3）继上势，医者在肩峰下痛点及病变处、冈上肌锁骨与肩峰结合部，用按揉法配合拨揉法重点操作，手法宜深沉缓和。时间约5分钟。 （4）继上势，医者用手掌置于肩峰部做掌揉法操作，手法宜深沉，再在肩关节外侧施掌擦法治疗，以透热为度。时间约5分钟。 （5）继上势，医者用托肘摇肩法或大幅度摇肩法操作，搓肩关节及上臂，牵抖上肢。 【注意事项】 1.冈上肌肌腱炎推拿治疗的重点在冈上肌部位，充分暴露冈上肌对取得疗效十分关键，推拿操作的最佳体位以外展45°～60°为宜。 2.急性损伤期，手法宜轻柔缓和，以免加重症状，必要时用三角巾悬吊患肢制动；慢性期，手法宜深沉内透，使力达病所，可配合局部湿热敷。 3.慢性期应配合肩部适当功能锻炼，注意局部保暖。 【疗效评定】 1.治愈 肩部疼痛及压痛消失，肩关节活动功能恢复。 2.好转 肩部疼痛减轻，功能改善。 3.未愈 症状无改善。 |
