梨状肌综合征 梨状肌综合征又称梨状肌损伤、梨状肌孔狭窄综合征，是指间接外力（如闪、扭、下蹲、跨越等）使梨状肌受到牵拉损伤，引起局部充血、水肿、肌痉挛，进而刺激或压迫坐骨神经，产生局部疼痛、活动受限和下肢放射性痛、麻等的一组综合症状。好发于青壮年，男性多于女性。 【应用解剖】 1.梨状肌体表投影 梨状肌位于臀大肌的深面和臀中肌的下方，起于骶骨盆面第2～4骶前孔外侧，经坐骨大孔出盆腔，止于股骨大转子。由髂后上棘到尾骨尖画一连线，在连线上距髂后上棘2cm处做一标点，此点至股骨大转子的连线，即为梨状肌的体表投影。梨状肌收缩可使髋关节外旋、外展，受梨状肌神经支配。 2.梨状肌孔 梨状肌由内上向外下横跨于坐骨大孔，将坐骨大孔分成梨状肌上孔和梨状肌下孔。上、下孔中均有神经、血管进出骨盆。正常情况下坐骨神经从梨状肌下孔穿出。 3.坐骨神经 坐骨神经由腰神经和骶神经组成。由腰4～腰5神经和骶1～骶3神经根组成坐骨神经干，从梨状肌下孔出骨盆到臀部，在臀大肌深面向下行，约在腘窝上10cm处分为胫神经和腓总神经。腓总神经于腓骨小头内下方又分为腓浅神经和腓深神经，腓浅神经支配小腿前外侧皮肤，腓深神经支配小腿外侧伸肌群；胫神经支配除腓总神经支配外的小腿及足的全部肌肉及皮肤。 4.坐骨神经变异 坐骨神经在穿越梨状肌的变异较大。解剖发现坐骨神经以总干形式从梨状肌下孔穿出的约占62%，而坐骨神经高位分支穿越梨状肌的约占38%。这种变异表现为：一是坐骨神经在骨盆内就分支为腓总神经和胫神经，腓总神经从梨状肌肌腹中穿出，而胫神经从梨状肌下孔穿出的约占35%；二是坐骨神经总干从梨状肌肌腹中穿出，或从梨状肌上孔穿出，约占3%。 【病因病机】 1.损伤 本病多由于髋臀部闪、扭、下蹲、跨越等间接外力所致，尤其在下肢外展、外旋位突然用力，或外展、外旋蹲位突然起立；在负重情况下，髋关节突然内收、内旋，使梨状肌受到过度牵拉而损伤。其病理表现为：梨状肌撕裂、出血、渗出，肌肉呈保护性痉挛。日久，局部粘连，损伤经久不愈，刺激坐骨神经而出现下肢放射性疼痛、麻木。 2.变异 坐骨神经各种变异与临床上梨状肌综合征有关。由于坐骨神经变异，当臀部受风寒湿邪侵袭，可导致梨状肌痉挛、增粗，局部充血、水肿，引起无菌性炎症，使局部张力增高，刺激或压迫穿越其肌腹的坐骨神经和血管而出现一系列临床症状。 中医认为，本病为足少阳经筋病。骶尻部为足少阳经筋所络，凡闪、扭、蹲起、跨越等损伤，或受风寒湿邪侵袭，日久而致气血瘀滞，经气不通，经筋失于条达，出现循足少阳经筋的挛急疼痛。若累及足太阳经筋则出现循足太阳经筋的腿痛。 【诊断】 1.症状 （1）有髋部闪扭或蹲位负重起立损伤史，或臀部受凉史。 （2）患侧臀部深层疼痛，呈牵拉样、刀割样或蹦跳样疼痛，且有紧缩感，多数患者可出现沿坐骨神经分布区域的放射痛。偶有小腿外侧麻木，会阴部下坠不适。 （3）患侧下肢不能伸直，自觉下肢短缩，步履跛行，或呈鸭步移行。髋关节外展、外旋活动受限。 （4）咳嗽、解便、喷嚏时疼痛加剧。 2.体征 （1）压痛 沿梨状肌体表投影区深层有明显压痛，有时沿坐骨神经分布区域出现放射性痛、麻等。 （2）肌痉挛 在梨状肌体表投影处可触及条索样痉挛或弥漫性肿胀的肌束隆起，日久可出现臀部肌肉松弛、无力，重者可出现萎缩。 （3）功能障碍 患侧下肢直腿抬高在60°以前疼痛明显，超过60°时疼痛反而减轻。 （4）特殊检查 梨状肌紧张试验阳性。3.辅助检查X线摄片检查可排除髋关节骨性病变。 【鉴别诊断】 1.腰椎间盘突出症 多发于20～40岁的青壮年，以下腰部疼痛伴一侧下肢放射性疼痛、麻木为主要特点。椎间盘突出相应的椎旁有明显压痛并伴下肢放射性痛、麻，直腿抬高试验阳性。CT、MRI检查可明确诊断。 2.臀上皮神经损伤 以一侧臀部及大腿后外侧疼痛为主，一般痛不过膝，在髂嵴中点下方2cm处有一压痛明显的条索状物，梨状肌紧张试验阴性。 【治疗】 1.治疗原则 舒筋活血，通络止痛。 2.手法 法、按揉法、弹拨法、点按法、拨揉法、推法、擦法及运动关节类手法等。 3.取穴与部位 环跳、承扶、秩边、风市、阳陵泉、委中、承山等穴，梨状肌体表投影区及下肢后外侧等。 4.操作 （1）患者俯卧位，医者站于患侧，先用柔和而深沉的法沿梨状肌体表投影区往返施术，再用掌按揉法于患处操作，然后在患侧大腿后侧、小腿前外侧施法和按揉法，时间约5分钟，以活血通络，使臀部及大腿后外侧肌肉充分放松。 （2）继上势，医者用拇指弹拨法与梨状肌肌腹呈垂直方向弹拨治疗，点按环跳、承扶、秩边、风市、阳陵泉、委中、承山等穴，以酸胀为度，时间约5分钟，以舒筋通络，活血止痛。 （3）继上势，医者在梨状肌体表投影区施掌推法或掌按法，做深层按压操作，再以肘尖拨揉深层梨状肌，然后顺肌纤维方向用肘反复推压5～8次，力达深层，时间约5分钟，以舒筋止痛，缓解肌痉挛。 （4）继上势，医者一手扶按髋臀部，一手托扶患侧下肢，做患髋后伸、外展及外旋等被动运动数次，以舒筋通络，松解粘连。 （5）继上势，医者在梨状肌体表投影区沿肌纤维方向施擦法，以深部透热为度。 【注意事项】 1.本病以梨状肌痉挛、炎症水肿为病理特点，推拿治疗的关键是缓解梨状肌痉挛，解除对神经、血管的压迫；同时加速血液循环，促进新陈代谢，有利于损伤组织的修复。 2.急性损伤期应注意休息，手法宜轻柔；恢复期手法可稍重，并配合弹拨法。注意局部保暖，避免风寒刺激，以利损伤组织的修复。 3.因梨状肌位置较深，临床常用按揉法和弹拨法操作，但不能因为位置深而用蛮力，以免造成新的损伤。 【疗效评定】 1.治愈 臀腿痛消失，梨状肌无压痛，功能恢复正常。 2.好转 臀腿痛缓解，梨状肌压痛减轻，但长时间行走仍痛。 3.未愈 症状、体征无改善。 |
