膝关节内、外侧副韧带损伤 膝关节内、外侧副韧带损伤是指膝关节轻度或半屈曲位时，膝或腿部遭受暴力打击或重物压迫，迫使膝关节过度内翻或外翻，引起关节外侧或内侧副韧带损伤，以内侧副韧带损伤多见。临床以膝关节内侧或外侧疼痛、肿胀、关节运动受限为主要特征。可发生于任何年龄。本病属中医学“筋伤”范畴。 由于膝外侧副韧带受对侧肢体和膝外侧肌肉的保护，因此损伤的机会极少。膝部内侧的稳定，主要依靠膝内侧副韧带来维持，由于膝关节的生理外翻和膝部外侧易受暴力影响，故内侧副韧带的损伤较为多见，严重者可合并内侧半月板或交叉韧带的损伤，必须及时正确地进行治疗。 【应用解剖】 膝关节韧带主要有内、外侧副韧带和前后交叉韧带。 1.内侧副韧带 位于膝关节内侧偏后部，呈宽扁束状，起自股骨内上髁，其前部纤维较直，并与关节囊壁分离；其后部纤维向下、后方斜行，至内侧半月板水平斜向前方，止于胫骨内侧髁，与关节囊及内侧半月板相连，可随膝关节活动而前后滑动，可固定关节，防止膝关节外翻及限制外旋（图5-47）。
图5-47 内侧副韧带示意图 2.外侧副韧带 位于膝关节外侧，呈条索状，起自股骨外上髁，向下止于腓骨头，内面有腘肌肌腱及关节囊与外侧半月板相隔。膝外侧副韧带与其浅面的股二头肌腱与髂胫束协同限制膝关节的过度内翻（图5-48）。
图5-48 外侧副韧带示意图 3.交叉韧带 前交叉韧带位于膝关节内，前交叉呈扇形，起自胫骨髁间隆起的前方内侧，斜向后上方外侧；后交叉韧带较前者短而坚韧，并较垂直，起自胫骨髁间隆起后方，斜向前上方内侧，附着于股骨内侧髁外侧面。前者伸膝时紧张，防胫骨前移；后者屈膝时紧张，防胫骨后移。 【病因病机】 膝关节内、外侧副韧带于膝关节伸直位时紧张，固定关节，半屈曲位时松弛，关节稳定性差，易在外力作用下发生损伤。由于膝外侧副韧带受膝外侧肌肉的保护，因此损伤较少。膝内侧的稳定主要依靠膝内侧副韧带来维持，由于膝关节的生理外翻和膝部外侧易受暴力影响，故内侧副韧带的损伤较为多见。 当膝关节遭受侧向暴力作用时，迫使膝关节过度内翻或外翻，相应一侧的关节间隙增宽，侧副韧带受暴力牵拉损伤或撕裂损伤。内侧韧带损伤时可合并外侧关节囊损伤，严重时可伴有内侧半月板及交叉韧带损伤；外侧副韧带损伤时可有关节囊撕裂，腘绳肌损伤，严重时常合并腓总神经损伤、腓骨小头撕脱骨折。按照韧带损伤程度可分为韧带拉伤、部分撕裂、完全断裂3种类型。 中医认为，膝为诸筋之会，膝关节的急、慢性损伤，伤及筋脉，筋脉痹阻，气血失运，致筋脉拘挛，关节肿胀疼痛，屈伸不利，不通则痛；筋络受损，气血凝滞，经筋失荣，不荣则痛。 【诊断】 1.症状 （1）多有小腿急骤外旋、外展或内收史，甚者膝关节遭遇暴力打击或重物压迫史。 （2）急性期，膝关节损伤侧皮下出血、瘀紫、肿胀、疼痛，肤温偏高，关节活动功能障碍。 （3）恢复期，瘀肿消退，瘀斑由紫转紫黄，韧带起止点疼痛，关节活动受限。伴有半月板损伤的则出现膝关节交锁；伴有腓总神经损伤的，出现小腿外下1/3、足背外侧感觉障碍及足下垂。 2.体征 （1）压痛 内侧副韧带损伤，压痛点在股骨内上髁；外侧副韧带损伤，压痛点在股骨外上髁或腓骨小头。韧带损伤局部压痛明显，若完全断裂者可于断端触及凹陷。 （2）功能障碍 损伤侧膝关节保持半屈曲体位，膝外旋或内旋活动受限。 （3）特殊检查 膝关节侧向运动试验阳性。 （4）肌肉萎缩 后期肌肉失用性萎缩，以股四头肌、胫骨前肌、腓骨长肌较为明显。 3.辅助检查X线检查在局麻下，伸直膝关节，强力使膝内收或外展，侧副韧带完全断裂时则伤侧关节间隙增宽。有撕脱骨折者可见小片状游离骨块。合并半月板损伤或交叉韧带损伤者，膝关节MRI检查可明确诊断。 【鉴别诊断】 1.内侧半月板损伤 患者一般有典型的膝部外伤史，伤后膝关节肿胀明显，活动障碍，后期膝关节出现交锁征和弹响音，股四头肌萎缩，麦氏征阳性。可通过膝关节MRI检查明确诊断。 2.交叉韧带损伤 患者多有较严重的膝部外伤史，膝关节肿胀严重，疼痛剧烈，抽屉试验阳性。 【治疗】 1.治疗原则 急性期以舒筋活血、止痛消肿为主；恢复期以滑利关节、松解粘连为主。 2.手法 揉法、法、弹拨法、擦法、摩法等。 3.取穴与部位 犊鼻、血海、曲泉、阴陵泉、足三里、膝阳关、阳陵泉等穴，以及膝关节局部痛点、髌骨周围。 4.操作 （1）急性期治疗 ①患者取仰卧位，患肢膝下垫枕呈半屈曲位，医者一手固定患肢，另一手在损伤侧用掌揉法、法施术，先从侧副韧带损伤周围开始，后于损伤局部操作，手法宜轻柔缓和，时间约8分钟，以舒筋活血。②继上势，医者点按、拨揉穴位，内侧取犊鼻、血海、曲泉、阴陵泉等穴，外侧取足三里、膝阳关、阳陵泉等穴，手法宜由轻渐重，以酸胀为度，时间约5分钟，以止痛消肿。 （2）恢复期治疗 ①患者取仰卧位，医者在损伤侧用掌揉法、法交替施术，手法宜深沉缓和，时间约5分钟，以滑利关节。②继上势，医者用按揉法施术，内侧取犊鼻、血海、曲泉、阴陵泉等穴，外侧取足三里、膝阳关、阳陵泉等穴，以酸胀为度；然后拨揉损伤侧副韧带，以患者能忍受为度，时间约5分钟，以松解粘连。③继上势，医者以一手扶其膝关节，一手握其踝关节，做膝关节的屈伸法、摇法操作，幅度逐渐加大，各做5～8次，以患者能忍受为度，以滑利关节。④继上势，医者以手掌按于患侧膝部施掌摩法，然后在膝关节两侧用擦法治疗，重点在损伤侧，以透热为度。 【注意事项】 1.急性损伤推拿应视损伤出血程度，在伤后24～48小时介入。损伤即刻选用冰敷止血，24小时后可改用热敷法活血消肿。 2.急性期肿痛明显者，手法宜轻柔缓和，随着膝关节消肿，手法宜深沉缓和，以患者耐受为度。 3.合并有侧副韧带完全断裂、关节半月板破裂、交叉韧带损伤者，应尽早选择手术治疗。 【疗效评定】 1.治愈 肿胀、疼痛、压痛消失，膝关节功能完全或基本恢复。 2.好转 关节疼痛减轻，功能改善，关节有轻度不稳。 3.未愈 膝关节疼痛无减轻，关节不稳定，功能障碍。 |
