半月板损伤 膝关节半月板损伤是指因外伤、久行，或高空跳落失稳，或负重情况下膝关节扭转损伤，导致半月板的损伤，以膝关节肿胀、疼痛、交锁等症状为主的一种损伤。常见于运动中，以青壮年多见。本病属中医“筋伤”范畴。 【应用解剖】 半月板是两个如同月牙形的纤维软骨，位于胫骨平台内侧和外侧的关节面，分内侧半月板、外侧半月板，每侧半月板又分前、后两角，内、外两缘。半月板外侧缘较厚，内侧缘较薄，如同楔形嵌入于胫股关节的胫骨平台，具有承重、传递膝关节负荷、缓冲震荡、维持膝关节运动协调、维持稳定、吸收震荡和润滑关节的作用。 1.内侧半月板 内侧半月板较大，呈“C”形，前2/3窄，后1/3宽，前角起于胫骨髁间前窝，前交叉韧带附着点之前；后角附着于髁间后窝，位于外侧半月板与后交叉韧带附着点之间。其外缘与关节囊纤维层及胫侧副韧带紧密相连。 2.外侧半月板 外侧半月板较小而厚，近似“O”形，前后部较窄，中部较宽。其前角附着于髁间前窝，位于前交叉韧带的后外侧；后角止于髁间后窝，位于内侧半月板止点前方，外缘附着于关节囊，不与腓侧副韧带相连。其活动度较内侧半月板为大（图5-49）。
图5-49 内、外侧半月板与膝关节内韧带示意图 半月板是一种纤维软骨组织，本身无血液循环，所以损伤后修复能力极差。半月板可随着膝关节运动而有一定的移动，伸膝时半月板向前移动，屈膝时向后移动。膝关节半屈曲位时，膝内、外翻与扭转活动较大，因此临床上以外侧半月板损伤较为多见。 【病因病机】 膝关节外伤、久行等或在负重情况下，膝关节屈曲时，突然做强力内旋、伸膝或外旋伸膝，半月板黏着股骨髁部分随之活动，夹在胫骨平台之间，形成旋转剪力，当旋转剪力超过半月板承受极限时，导致内侧半月板或外侧半月板撕裂。严重者，可牵连十字韧带和侧副韧带同时损伤。 撕裂类型有纵行撕裂、横行撕裂、水平撕裂、边缘撕裂。临床上以边缘撕裂多见，有如“桶柄样”撕裂，纵行及边缘撕裂最易形成“交锁”，而横行撕裂多位于半月板中央部，不易发生交锁。同时，破裂的半月板容易导致创伤性关节炎。由于半月板缺乏血运，只有边缘有少量血液循环，因此除边缘撕裂外，其他部分撕裂很难修复。破裂的半月板不但破坏了膝关节的稳定性，而且还影响膝关节的活动功能，并与股骨髁、胫骨髁相互磨损，甚至发展成创伤性关节炎，严重者可发生关节“交锁”（图5-50、图5-51、图5-52）。
图5-50 内侧半月板纵形撕裂
图5-51 内侧半月板横行撕裂
图5-52 内侧半月板水平撕裂 中医认为，本病或因急性损伤，气滞血瘀，关节失稳，经筋失养，筋络痹阻，不通则痛；或因损伤日久或手术后，每遇外邪侵袭，或劳累过度，引起膝部气血凝滞，而致局部疼痛，活动不利。 【诊断】 1.症状 （1）有膝关节急性旋转暴力动作或跳跃落地扭伤史。 （2）膝关节局限性疼痛，关节肿胀，屈伸功能受限，行走跛行，股四头肌肌力减弱。 （3）行走时膝关节有滑落感，上下楼梯或行走高低不平的路面时常出现“交锁”，经摇摆或旋转患肢后，可自行“解锁”。 （4）膝关节屈伸时可出现弹响声。 2.体征 （1）关节肿胀 急性期常为出血所致。 （2）压痛 多局限于患侧相应的膝关节间隙，以两侧膝眼及腘窝的内、外侧尤甚。膝关节功能障碍，被动过屈、过伸试验阳性。 （3）肌萎缩 常见于损伤后期，尤以股四头肌萎缩明显。 （4）特殊检查 麦氏征阳性，研磨试验阳性，回旋挤压试验阳性，伴有前交叉韧带损伤的抽屉试验阳性。 3.辅助检查X线检查可排除骨折及骨性病变；膝关节镜检查能直接观察半月板损伤的程度；CT、MRI检查能明确半月板损伤诊断。 【鉴别诊断】 1.髌骨软骨软化症 膝关节前侧疼痛，久坐起立或下楼、下坡时疼痛加重，常有腿软，关节怕凉，或膝关节反复肿胀、积液等。严重时形成骨性关节炎，髌骨软化症产生的弹响更清脆，弹动感更明显，无关节“交锁”，结合影像学检查可鉴别。 2.膝关节内游离体 关节交锁时有时无，当游离体受卡压时则交锁，膝关节剧痛。X线可见关节内软骨性游离体（又称关节鼠），MRI、关节造影及关节镜等检查多能明确诊断。 【治疗】 1.治疗原则 活血化瘀，消肿止痛，舒筋通络。 2.手法 法、按法、揉法、摇法、屈伸法、擦法等手法。 3.取穴与部位 风市、血海、委中、阴陵泉、阳陵泉、膝眼及膝周围。 4.操作 推拿治疗半月板前、后角损伤有效，对纵行撕裂、横行撕裂、水平撕裂、边缘撕裂疗效不理想。 （1）患者取仰卧位，患肢放松，医者用法、揉法在膝关节及周围施术，重点在髌骨周围及股四头肌部位，然后，患者屈髋屈膝，医者一手按住膝部，另一手握其踝部，做下肢缓慢的内、外旋转5～8次，以患者能忍受为限，以舒筋通络，消肿止痛。 （2）半月板解锁法。此法由医生与助手两人完成。患者坐位，屈膝屈髋90°，助手用双手固定患者大腿下端并保持屈髋90°，医者一手握患者踝部，与助手相对牵引1分钟；医者轻轻向内、向外旋转小腿数次，然后使小腿尽量屈曲，再伸直下肢，交锁即可解除。 （3）半月板前角损伤治法。患者取仰卧位，腘窝部垫枕，使患膝屈曲40°～60°，治疗内侧半月板前角时，医者一手握其踝部外旋，使内侧半月板暴露；治疗外侧半月板前角时，使踝部内旋，使外侧半月板暴露。另一手拇指偏锋按于膝眼，分别向内侧、外侧关节间隙方向推动，时间约5分钟，以活血化瘀，消肿止痛。 （4）半月板后角损伤治法。患者取俯卧位，使患膝屈曲40°～60°，治疗内侧半月板后角时，医者一手握其踝部外旋，使内侧半月板暴露；治疗外侧半月板后角时，使踝部内旋，使外侧半月板暴露。另一手拇指偏锋按于腘窝的内、外侧，分别向内侧、外侧关节间隙方向推动，时间约5分钟，以活血化瘀，消肿止痛。 （5）患者取仰卧位，医者用拇指按揉风市、血海、委中、阴陵泉、阳陵泉、膝眼等穴，手法宜深沉缓和，以酸胀为度，时间约3分钟，以通络止痛。 （6）继上势，医者在损伤侧膝关节涂上介质，沿关节间隙施擦法，以透热为度。 【注意事项】 1.以膝关节肿胀、疼痛、交锁，半月板损伤相关特殊检查阳性为诊断要点。 2.半月板损伤急性期可局部冰敷止血，但不宜超过8分钟。推拿治疗介入时间视出血程度而定，在伤后24～48小时后进行。 3.严重损伤者可用夹板或石膏托固定膝关节于170°制动，避免行走或下蹲动作，以防损伤加重。 4.推拿治疗半月板前、后角损伤，通过旋转小腿使前、后角暴露，有利于手法作用于损伤部位而奏效。 5.治疗期间应积极配合股四头肌收缩活动，以防肌肉萎缩；肿胀严重者，抽取关节积液后，可进行膝关节主动或被动屈伸运动，防止软组织粘连。 6.经保守治疗无效者，可考虑做半月板切除术。 【疗效评定】 1.治愈 膝关节疼痛肿胀消失，无关节弹响和交锁，膝关节旋转挤压和研磨试验（-），膝关节功能基本恢复。 2.好转 疼痛肿胀减轻，关节活动时有弹响和交锁，膝关节旋转挤压和研磨试验（±）。 3.未愈 膝关节疼痛无改善，有弹响及交锁，关节功能障碍。或合并膝关节滑囊炎、骨性关节炎。 (推拿治疗学) |
