髌骨软骨软化症 髌骨软骨软化症又称髌骨软化症、髌骨软骨炎，是指髌骨软骨面因慢性损伤、退变，与股骨髌面的关节软骨相互磨损，导致髌骨后面疼痛，下山或下楼梯、屈伸运动时，痛楚加剧，患处有摩擦声，出现假交锁或脚软为主要临床表现的骨关节病。本病好发于青壮年、运动员和体育爱好者。女性发病率较男性高。本病属于中医“筋伤”“骨痹”范畴。 【应用解剖】 1.髌骨 是人体最大的籽骨，位于股骨下端前面，上宽下尖，前面粗糙，后面为关节面，与股骨髌面相关节，上端与股四头肌相连，下端以髌韧带固定于胫骨结节，具有保护膝关节，避免股四头肌腱与股骨髁软骨面摩擦，传递股四头肌的力量，维持膝关节在半蹲位的稳定性，防止膝关节过度内收或外展，增加膝关节回转能力等作用（图5-53）。
图5-53 髌骨及膝关节结构示意图 2.髌股关节 由髌骨的关节面与股骨的内外髁形成，膝关节做伸膝运动时，髌骨在股骨滑车间滑动。髌股关节面有软骨基质保护，有防止磨损的作用。 3.髌韧带 为股四头肌肌腱的延续，止于胫骨粗隆，具有防止髌骨向前滑移的作用。 【病因病机】 1.损伤 损伤是较公认的致病因素，包括直接损伤、间接损伤，其物理应力超越了关节软骨生理范围，导致关节软骨的“薄壳结构”和“拱形结构”破坏，以致软骨细胞失去保护能力，软骨基质合成减少，造成关节软骨进行性破坏。 2.髌骨不稳定 包括高位髌、低位髌、髌骨倾斜、髌骨半脱位或脱位等，造成髌股关节面上压力增大、应力分布异常，引起软骨损伤。 3.髌股压力增高 根据髌股关节生物力学研究表明，骨内压过高对髌骨软骨软化有较大的影响。 4.生物化学因素 自身免疫缺陷，关节软骨表面丧失阻止抗胶原抗体进入软骨深层组织的能力，而失去保护作用；软骨营养障碍，影响髌软骨正常的生理生化过程，促使软骨变性；软骨溶解，关节滑膜受伤后渗透压改变，血浆中的酶增多、活性增强，进而溶解软骨。 5.运动过度 膝关节快速的屈伸运动，增加了髌骨与股骨的摩擦，久之亦可发生慢性劳损，髌骨软骨面受损而发生退行性病变。 6.长期慢性劳损 慢性劳损可促使髌骨软骨肿胀、侵蚀、龟裂、破碎、脱落，最后与之相对应的股骨髁软骨也发生相同的病理改变，从而形成髌股关节的骨关节病。 《素问•宣明五气》曰：“肝主筋，脾主肉，肾主骨。”肝肾亏虚，肾虚不能主骨，肝虚无以养筋，筋骨失养，是本病发生的病因基础。各种急、慢性损伤，使筋络受损，气血瘀滞；或素体亏虚，复感风、寒、湿三邪，气血凝滞，运行不畅，关节得不到濡养，久之则髌骨软骨软化，筋骨失去濡养，发为本病。 【诊断】 1.症状 （1）有膝部外伤史，或者经常性户外运动。 （2）发病初期膝关节不适，酸痛无力，上下楼梯疼痛加剧，随着病程延长，可出现髌骨摩擦音、上下楼梯困难等。 2.体征 （1）压痛 髌骨及其周围压痛明显，滑动髌骨可听闻摩擦音。 （2）功能障碍 患者可能出现关节积液，严重者膝关节屈伸活动受限。 （3）特殊检查 髌骨研磨试验阳性，单腿下蹲试验阳性。 3.辅助检查X线检查，早期一般可无异常，晚期可发现髌骨与股骨髁部间隙变窄，髌骨和股骨髁部边缘可有骨质增生。 【鉴别诊断】 1.髌下滑囊炎 髌腱周围酸楚胀痛，稍活动后减轻，较大的囊肿可挤压两侧脂肪垫而出现明显的隆起，局部压痛，触压肿胀处可有囊性感，并向髌韧带两侧移动。 2.髌下脂肪垫劳损 以膝关节隐痛和屈伸不利为主要临床表现，患者站立或运动时，膝关节过伸则发生局部酸痛无力，髌韧带及其两膝眼部位肿胀、膨隆，有压痛。晚期患者，脂肪垫肥厚并与髌韧带粘连，可影响膝关节的活动。 3.髌腱周围炎 多由于外伤或劳损引起，髌腱周围疼痛，膝关节伸屈活动时加重，局部有压痛，有时可触及捻发感，伸膝抗阻时疼痛加重。 【治疗】 1.治疗原则 行气活血，散瘀止痛。 2.手法 按揉、法、拿法、按法、抖法等。 3.取穴与部位 鹤顶、膝眼、血海、阴陵泉、阳陵泉等穴及膝关节周围。 4.操作 （1）患者取仰卧位，医者用法、揉法、拿法等放松患膝大腿股四头肌、膝关节周围软组织，手法宜轻柔缓和，时间约5分钟，以活血散瘀。 （2）继上势，医者用按揉法在患膝髌骨周围软组织进行操作，操作时配合移动髌骨，以防止髌股关节粘连；再点按膝眼、血海、阴陵泉、阳陵泉、足三里等穴，以酸胀为度，时间约5分钟，以行气活血。 （3）继上势，行膝关节杠杆扳法，医者以一手置于患膝腘窝部，另一手握住小腿下端，做屈髋屈膝按压法，重复操作5～8次，以增宽关节间隙。操作时动作宜缓慢，按压以有一定阻力感为度，以患者能忍受为宜，以滑利关节。 （4）继上势，医者做患膝被动屈伸运动，摇膝关节5～8次，搓揉患膝；再在局部涂上介质，用掌擦法擦髌骨周围，以透热为度。 【注意事项】 1.手法操作宜轻柔缓和，以促进吸收为主。 2.治疗期间患者应注意局部保暖，避免膝关节长期、用力、快速的屈伸运动；体重超标者应降体重，以减轻膝关节的负重。 3.症状严重者，可选择关节腔内注射玻璃酸钠注射液，每次2mL，每周1次，5次为1个疗程，以保护关节软骨，缓解疼痛和增加关节活动度。 4.经保守治疗无效，或有先天膝关节畸形者，可考虑手术治疗。 【疗效评定】 1.治愈 膝部无疼痛，活动无不适，髌骨研磨试验阴性。 2.好转 上下楼梯及半蹲时轻度疼痛，髌骨研磨试验（±）。 3.未愈 症状无改善，“软腿”及“假交锁”情况加重，X线检查发现髌骨周围及软骨下有骨刺形成。 |
