膝关节创伤性滑膜炎 膝关节创伤性滑膜炎，是指膝关节遭受撞击、扭挫等外伤，导致关节囊滑膜层损伤，发生充血、渗出、关节腔内大量积液积血等病理表现，临床以关节肿胀、疼痛、运动受限为主要特征的一种病证。本病可发生于任何年龄，以青壮年居多。本病属中医学伤科“筋伤”“痹证”范畴。 【应用解剖】 膝关节滑膜是全身关节中最大的滑膜，起于膝关节软骨边缘，然后反折于关节囊纤维层内面，是组成膝关节的主要结构。膝关节的关节腔除股骨下端、胫骨平台和髌骨的软骨面外，其余大部分为关节滑膜所遮盖。膝关节囊宽大而松弛，分为纤维层和滑膜层，其纤维层的内面由滑膜层覆盖，滑膜层包裹胫、股、髌关节，是人体关节中滑膜面积最大的关节。除关节软骨与半月板表面外，其纤维层、交叉韧带、髁间窝和髁间隆起处均覆盖一层滑膜。 膝关节滑膜囊宽大而松弛，膝关节滑膜向上方囊状膨出构成髌上囊，可达到髌骨上缘4cm左右。在髌骨下部的两侧，滑膜形成皱襞，突入关节腔内，皱襞内以脂肪和血管充填，称翼状襞。两侧的翼状襞向上方逐渐合成一条带状的皱襞，称为髌滑膜襞，伸至股骨髁间窝的前缘。 滑膜富有血管，其血运丰富。滑膜层分泌少量滑液，可保持关节软骨面润滑，以增加关节的运动范围，并能营养无血管的关节软骨，扩散关节运动时所产生的热量。 【病因病机】 多见于急、慢性损伤所致。急性损伤包括膝关节扭伤、半月板损伤、侧副韧带或交叉韧带损伤，关节内积液或有时积血，表现为急性膝关节外伤性滑膜炎，以青壮年多见。慢性损伤常因软骨退变与骨质增生产生的机械性生物化学性刺激，继发滑膜水肿、渗出和积液等，以老年人多发。也可因单纯膝关节滑膜损伤或长期慢性膝关节劳损所致，可使膝关节逐渐出现肿胀和功能障碍，进而形成慢性膝关节滑膜炎。 由于上述急、慢性损伤因素，使关节囊滑膜层受损，出现充血、渗出等改变，关节腔内逐渐积聚大量的积液，其中含有纤维素、血浆、白细胞等。关节内压力的增高，影响了淋巴系统的循环，进而引起疼痛、肿胀、功能受限，积液如不能及时被吸收，或反复多次损伤，病程迁延，则转为慢性滑膜炎。 当滑膜受到外伤后，其分泌失调则使滑膜腔积液，而滑膜在长期炎症的刺激下逐渐肥厚，纤维素沉着、机化，导致关节粘连、运动受限。久之可继发创伤性关节炎、股四头肌萎缩，严重影响膝关节的功能。 《医宗金鉴·正骨心法要旨》曰：“若素受风寒湿气，再遇跌倒损伤，瘀血凝结，肿硬筋翻，足不能直行。”膝为诸筋之会，多气多血之枢，机关之室。凡外感风、寒、湿邪，或外伤、劳损等，致膝部脉络受损，血不循经，溢于脉外，以成瘀血；瘀血阻络，津液输布不利，聚而成湿；瘀血久而化热，凝滞经脉，故为肿胀、僵硬，久之则节黏不能用。 【诊断】 1.症状 （1）膝关节有明显损伤或慢性劳损史，膝关节肿胀，运动后加剧。 （2）急性损伤者疼痛剧烈，并且一般5～6小时出现髌上囊处饱满膨隆，慢性者疼痛可呈进行性加重，膝关节沉重酸痛不适。 （3）慢性劳损者，常见膝关节酸痛无力，活动受限，膝关节屈伸活动时疼痛可明显加剧。 2.体征 （1）压痛 膝关节周围有广泛性压痛，以髌上囊处尤为明显，局部表皮温度增高。 （2）关节肿胀 屈膝时两侧膝眼饱满；久病者，可扪及膝关节囊肥厚感。 （3）功能障碍 膝关节屈伸运动受限，尤以膝关节过伸、过屈运动时明显，下蹲困难并伴有疼痛，抗阻力伸膝时疼痛加重。 （4）关节积液 当关节腔积液超过50mL时，髌骨出现漂浮，浮髌试验阳性。 （5）膝关节穿刺 可抽出淡黄色或淡红色液体。 3.辅助检查X线检查骨关节边缘有骨刺，关节内可有游离气体。 【鉴别诊断】 1.膝关节血肿 多为严重的急性损伤，如骨折或韧带、半月板等的损伤。一般于伤后立即出现肿胀、疼痛剧烈、关节活动明显受限。早期关节穿刺抽出的液体为血性，进一步拍片或造影即可诊断。 2.慢性滑膜炎 多为急性创伤性滑膜炎失治转化而成，或由其他慢性劳损导致滑膜的炎症渗出，造成关节积液，以两腿沉重不适、膝部伸屈困难为主要症状，但被动运动均无明显障碍，疼痛不剧烈，局部红肿不明显，膝关节功能检查一般无明显的阳性体征。浮髌试验可呈阳性。 【治疗】 1.治疗原则 舒筋通络，活血化瘀，消肿止痛。 2.手法 揉法、法、拿法、按法、拔伸法、搓法、摇法、摩法、擦法、弹拨法等。 3.取穴与部位 内膝眼、外膝眼、鹤顶、梁丘、委中、阳陵泉、阴陵泉、承山等穴及膝关节周围。 4.操作 （1）患者仰卧位伸膝。医者站于其一侧，用法、掌揉法在膝关节周围治疗，先治疗病变周围，再治疗病变部位，并配合拿揉法作用于股四头肌，手法由轻到重，以患者能忍受为度，时间约5分钟，以活血化瘀，消肿止痛。 （2）继上势，医者用拇指点按内膝眼、外膝眼、鹤顶、梁丘、委中、阳陵泉、阴陵泉、承山等穴，以局部酸胀为度，随即在关节周围做弹拨手法操作，时间约5分钟，以舒筋通络，活血止痛。 （3）继上势，医者将患肢髋、膝关节各屈曲90°，一手扶腘窝部，另一手握踝上，在拔伸牵引状态下，左、右摇动膝关节各6～7次，然后将膝关节充分屈曲，再将其伸直，反复操作5次。动作要求轻柔缓和，以免再次损伤滑膜组织，以舒筋通络，活血消肿。 （4）继上势，医者以手掌按于患侧膝部施行掌摩法，然后在髌骨周围及膝关节两侧用擦法治疗，以透热为度。再用双手掌搓揉膝关节两侧，以舒筋活血。 【注意事项】 1.本病以膝关节屈伸活动受限，下蹲困难，膝关节积液，关节穿刺滑液检查为诊断要点。 2.急性损伤立刻用冰敷法止血和减轻炎性物质的渗出，时间不宜超过8分钟。若用冰敷法活血通络，时间不少于30分钟。 3.急性期应卧床休息，手法宜轻柔，忌用暴力按压髌上囊，避免患肢负重而引起渗出增多，从而加重病情。 4.急性期过后嘱患者做股四头肌自主收缩，以防肌肉萎缩。后期主动做膝关节屈伸锻炼，增强股四头肌肌力。 【疗效评定】 1.治愈 疼痛肿胀消失，关节活动正常。浮髌试验阴性，无复发。 2.好转 膝关节肿痛减轻，关节活动功能改善。 |
