膝关节骨性关节炎 膝关节骨性关节炎又称肥大性关节炎、增生性关节炎、退行性关节炎和骨性关节病等，是指膝关节的退行性改变和慢性积累性关节磨损，以膝关节软骨变性、关节软骨面反应性增生、骨刺形成为主要病理改变，临床以行走时疼痛、活动受限和关节形变为特征。本病多发生于中老年人，女性发病率高于男性。本病属于中医“骨痹”范畴。 【应用解剖】 1.骨性构成 膝关节是人体最大、结构最复杂的关节，由股骨下端、胫骨上端和前方的髌骨组成。股骨远端和胫骨近端构成胫股关节，主司承重功能。髌骨是人体最大的籽骨，依赖股四头肌腱膜维系，以髌韧带的形式止于胫骨结节，髌骨关节面与股骨构成髌股关节，具有防止股骨前移的功能。三骨的关节面上有软骨覆盖，具有保护关节、防止关节磨损的作用。 2.膝关节囊 膝关节囊附着在关节面周围骨膜及软骨膜上，使关节腔处于密封状态（见膝关节创伤性滑膜炎）。 3.膝关节韧带 膝关节韧带主要有3条，膝关节内侧有内侧副韧带，起自股骨内上髁，止于胫骨内侧髁的内侧缘，宽而扁，其纤维与关节囊融合在一起；膝关节外侧有外侧副韧带，起于股骨外上髁，止于腓骨小头，呈圆索状，它和关节囊之间被脂肪组织隔开。这两条侧副韧带的主要功能是加强膝关节侧方的稳定性，屈膝时韧带松弛，伸膝时韧带紧张。髌韧带位于胫股关节前方，是股四头肌的腱性部分延续，形成韧带止于胫骨结节，它的作用是伸直膝关节。 4.膝关节辅助结构 主要有位于胫股关节两侧的半月板，半月板外侧缘厚、内侧缘薄，其底面与胫骨关节面紧贴相连，形如契状垫在胫骨内、外侧髁关节面上，具有加深关节窝、减缓震动和防止膝关节侧向滑移的功能。 【病因病机】 本病的病因目前尚不十分明确，一般认为与年龄、性别、职业、机体代谢及损伤有关，尤其与膝关节的机械运动关系密切。 1.损伤因素 当膝关节遭受长期、反复的超负荷刺激时，导致关节软骨面和相邻软组织的慢性积累性损伤，关节应力集中的部位受到过度的磨损，膝关节腔逐渐变窄，使膝关节内容物的耐受力降低并相互摩擦，产生炎性改变，关节腔内压力增高，导致作用于关节的应力和对抗该应力的组织性能失调。早期因关节软骨积累性损伤导致关节软骨的原纤维变性，而使软骨变薄或消失，引起关节活动时疼痛与受限；在后期，关节囊形成纤维化增厚，滑膜充血、肿胀、肥厚，软骨呈象牙状骨质增生。同时，膝关节周围肌肉也因受到刺激而出现先痉挛后萎缩的病理变化。总之，其病理改变是一种关节软骨退行性变化所引起的以骨质增生为主的关节病变，滑膜炎症是继发的一种病理表现。 2.年龄因素 中老年人的内分泌系统功能减弱，骨性关节系统随之逐渐衰退，导致营养关节的滑液分泌减少，各种化学成分也逐渐改变，出现骨质疏松、关节软骨面变软变薄等病理变化，从而导致关节面变形或关节间隙狭窄。同时，膝关节承受机械压力的能力随之降低，关节软骨面出现反应性软骨增生，经骨化形成骨刺或骨赘，对滑膜产生刺激，导致膝关节疼痛、活动受限（图5-54）。 此外，关节畸形、关节损伤、关节本身炎症继发骨性关节炎，也是常见因素之一。
图5-54 膝关节退行 性改变示意图 《素问•痹论》曰：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”中医认为，本病一是由于慢性劳损、受寒或外伤，致使局部气机阻滞，血行不畅，引起筋骨、肌肉、关节处疼痛、酸楚、麻木或关节肿胀、屈伸不利；二是由于年老体弱，肝肾亏损，气血不足，致使筋骨失养，导致筋骨疲软，步履不便，发为本病。 【诊断】 1.症状 （1）发病缓慢，多见于中老年肥胖女性，往往有创伤史或劳累史。 （2）膝关节活动时疼痛加重，其特点是初起疼痛为阵发性，后为持续性，劳累及夜间更甚，上下楼梯时疼痛明显。 （3）膝关节活动受限，甚则跛行，严重时出现关节交锁现象或关节积液。 （4）关节活动时可有弹响、摩擦音，部分患者关节肿胀，日久可见关节畸形。 2.体征 （1）压痛 疼痛多位于髌股之间或髌骨周围、膝关节内侧等。 （2）肿胀 初期膝关节肿胀，后期由于肌肉萎缩形成膝关节假性肥大。 （3）畸形 后期膝内翻，形成典型的“O”形腿。 （4）功能障碍 关节僵硬不适，可见关节活动弹响及摩擦音，屈伸运动受限。 3.辅助检查 膝关节正、侧位X线片，显示髌骨、股骨髁、胫骨平台关节缘呈唇样骨质增生，胫骨髁间隆突变尖，关节间隙变窄，软骨下骨质致密硬化，有时可见关节内游离体。 【鉴别诊断】 1.半月板损伤 疼痛主要位于关节间隙，旋转运动时疼痛加重，其弹响声比膝关节骨性关节炎的弹响和摩擦音更为响亮清脆，其关节为真性交锁，引起的疼痛及心理恐惧感比本病所引起的假性交锁严重。 2.膝关节结核 病史较长，其起病缓慢，多伴有下午低热和盗汗等全身症状。X线可见膝关节骨质破坏。 3.类风湿性关节炎 有对称性手指小关节疼痛和肿胀，后期关节强直畸形和邻近肌肉萎缩，可出现典型的皮下结节，血沉加快，类风湿因子试验阳性，影像检查显示关节间隙变窄、骨端骨质疏松等改变。 【治疗】 1.治疗原则 舒筋通络，活血止痛，滑利关节。 2.手法 法、按揉法、弹拨法、一指禅推法、摇法、擦法、拔伸法等。 3.取穴与部位 鹤顶、梁丘、血海、内膝眼、外膝眼、阴陵泉、阳陵泉、足三里、伏兔、委中、委阳、承山等穴位及膝部周围。 4.操作 （1）患者取仰卧位，膝下垫枕，医者用法、揉法、拿法等在股四头肌、膝关节周围及髌骨周围施术，手法由轻渐重，以酸胀为度，时间约5分钟，以舒筋通络。 （2）继上势，医者以拇指点按内膝眼、外膝眼、梁丘、血海、阴陵泉、阳陵泉等穴位，以患者能忍受为度，时间约3分钟，以舒筋止痛。 （3）继上势，医者用拇指将髌骨向上、下、左、右方向推挤数次，并按揉髌骨边缘，在压痛明显点进行重点操作，力量由轻渐重，然后用单手掌根部按揉髌骨下缘，时间约3分钟，以活血止痛。 （4）继上势，患者屈膝90°，用膝关节杠杆扳法。医者以一手置于患膝腘窝部，另一手握住小腿下端，将小腿向腹部按压，重复操作5～8次，以增宽关节间隙。操作时动作宜缓慢，以患者能忍受为宜。 （5）继上势，医者做膝关节摇法，同时配合膝关节屈伸、内旋、外旋等被动活动，然后在膝关节周围行擦法，以透热为度。 （6）患者取俯卧位，医者用法、揉法、拿法等在腘窝部施术，配合点按阿是穴、委中穴，时间约3分钟。 【注意事项】 1.本病以中老年发病，上下楼疼痛，活动受限，肌肉萎缩，关节形变为诊断要点。 2.治疗期间应卧床休息，避免膝关节负重过多。 3.注意局部保暖，以防风寒湿邪侵袭。 4.患者应适当做膝关节主动锻炼，加强膝部肌肉力量，改善膝关节活动度。 5.对症状较重的骨性关节炎或推拿疗效不佳者，可予以膝关节腔内注射玻璃酸钠注射液治疗，每周1次，连续治疗5周，以润滑关节，减轻疼痛，增加膝关节的活动功能。 |
