踝关节扭伤 踝关节扭伤，是指由于行走时不慎踏在不平的路面上或腾空后足跖屈落地，足部受力不均，踝关节过度内翻或外翻，致使踝关节外侧或内侧副韧带受到强大的张力作用而损伤，临床以踝部肿胀、疼痛、瘀血及关节活动功能障碍为主要特征的一种病证。本病是临床上常见的一种损伤，任何年龄均可发生，尤以青壮年多见。本病属中医“筋伤”范畴。 【应用解剖】 踝关节由胫骨、腓骨下端与距骨滑车所构成。人体在站立、行走过程中，踝关节的稳定性和灵活性十分重要。踝关节为屈戌关节，主要功能为负重，其运动主要限于冠状轴做屈伸运动。 1.关节面 踝穴是由胫骨、腓骨下端关节面构成。外踝较内踝低1cm左右，并偏后1cm。胫骨下端后缘较前缘更向下延伸，又称后踝，加上胫腓横韧带，可以防止距骨在踝穴内后移。胫骨滑车前宽后窄，当踝关节背屈时，其宽部进入踝穴，则关节稳固；当跖屈时，其窄部进入踝穴，则关节不稳，易向侧方移位。因此，踝关节在跖屈位时，易发生扭伤。 2.关节囊 关节囊前、后松弛薄弱，两侧有增强的韧带。 3.内侧副韧带 位于踝关节内侧强韧的三角韧带，起自胫骨内踝，呈扇形向下止于距骨、跟骨、足舟骨的内侧，限制足过度外翻，且十分坚韧，不易损伤（图5-55）。
图5-55 踝关节内侧副韧带示意图 4.外侧副韧带 呈束状，分前、中、后三束：前束为距腓前韧带，起自外踝前缘，向前下方止于距骨颈；中束为跟腓韧带，起自外踝尖端，向下止于跟骨外侧面的隆起处；后束为距腓后韧带，起自外踝内后缘，水平向后止于距骨后突。外侧副韧带有防止小腿移位和限制足过度内翻的功能，但不如内侧副韧带坚韧，所以极易损伤（图5-56）。
图5-56 踝关节外侧副韧带示意图 【病因病机】 踝关节扭伤主要是外侧副韧带损伤或内侧副韧带损伤，其中外侧副韧带损伤是踝关节最容易发生的损伤，约占踝部损伤的70%以上。 外踝长，内踝短，外侧副韧带较内侧副韧带薄弱，而足外翻背屈的肌肉（第三腓骨肌）不如内翻的肌肉（胫前肌）强大，足部向外的力量不如向内的力量大，因此当路面场地不平，跑、跳时失足，或下楼梯、下坡时，易使足在跖屈位突然向内翻转，身体重心偏向外侧，导致外侧副韧带突然受到强大的张力牵拉而损伤。最易造成损伤的是距腓前韧带，其次是跟腓韧带，距腓后韧带损伤则较少见。损伤后，轻者韧带附着处骨膜撕裂，骨膜下出血；重者韧带纤维部分撕裂；更甚者韧带完全断裂，可伴有撕脱性骨折或距骨半脱位。 内侧副韧带比较坚韧，损伤机会相对较少。损伤常发生在踝关节突然外翻及旋转时。在跑、跳运动中，由于落地不稳，身体重心偏移至足内侧，踝关节突然向外侧捩扭，超过了踝关节的正常活动范围及韧带的维系能力，致使内侧副韧带撕裂损伤。如果外翻的作用力继续增强，可造成内侧副韧带撕脱，伴胫腓下联合韧带撕裂，或胫腓骨下端分离，伴内踝撕脱骨折。 中医认为，踝为足之枢纽，足之三阴、三阳经筋所结。因足跗用力不当，经筋牵抻过度，致使经筋所结之处撕裂，阳筋弛长，阴筋拘挛，气血离经，为瘀为肿，活动牵掣，屈伸不利，伤处作痛。 【诊断】 1.症状 （1）有足踝急性内翻位或外翻位损伤史。 （2）踝关节外侧或内侧出现肿胀、疼痛，多数有皮下出血。肿胀程度与出血量的多少有关，轻者可见局部肿胀，重者则整个踝关节均肿胀。 （3）踝关节活动受限，行走呈跛行或不敢用力着地行走。 2.体征 （1）肿胀瘀血 损伤部位常见皮下瘀血、肿胀，轻者局限于外踝前下方或内踝下方，重者可扩散到整个踝关节。伤后2～3天，皮下瘀血、青紫更为明显。 （2）压痛 外侧副韧带损伤时，压痛点主要在外踝前下方（距腓前韧带）或下方（跟腓韧带）；内侧副韧带损伤时，压痛点常位于内踝下方；胫腓下联合韧带损伤时，则在胫腓下关节处压痛；骨折患者的压痛点主要在骨折断端，沿小腿纵向叩击足底，骨折断端疼痛剧烈，有时可闻及骨擦音或触及骨碎片。 （3）活动受限 外侧副韧带损伤，踝内翻试验阳性；内侧副韧带损伤，踝外翻试验阳性。 3.辅助检查X线摄片可明确是否有骨折、脱位及骨折和脱位的程度。做足部强力内翻或外翻位摄片，可见踝关节间隙明显不等宽或距骨脱位，提示韧带完全断裂。 【鉴别诊断】 踝部骨折 有严重踝部扭伤史，局部肿胀明显，疼痛剧烈，踝关节功能活动丧失。骨折处有严重压痛，有时可闻及骨擦音或触及异常活动。X线检查可确诊。 【治疗】 1.治疗原则 舒筋通络，活血化瘀，消肿止痛。 2.手法 揉法、法、按法、拔伸法、摇法、扳法、擦法等。 3.取穴与部位 （1）外侧副韧带损伤 阳陵泉、足三里、丘墟、解溪、申脉、金门等穴及外踝部。 （2）内侧副韧带损伤 商丘、照海、太溪等穴及内踝部。 4.操作 （1）外侧副韧带损伤 ①患者仰卧位，患肢伸直，医者沿其小腿外侧至踝外侧用法、按揉法上下往返交替治疗，重点在外踝前下方，手法宜轻柔缓和，并配合按揉足三里、阳陵泉穴，时间约5分钟，以缓解肌痉挛。②继上势，患肢伸直或半屈曲位，医者用鱼际或掌根先在损伤周围按揉，待疼痛稍缓解后再在伤处按揉，配合掌揉法治疗，手法宜轻柔缓和，以患者能忍受为度，时间约5分钟，以活血化瘀。③继上势，患肢伸直，医者用拇指按揉丘墟、解溪、申脉、金门等穴，以患者能忍受为度，时间约5分钟，以通络止痛。④继上势，施拔伸摇法。医者以一手托住患足跟部，另一手握住其足趾部做牵引拔伸，在拔伸的同时轻轻摇动踝关节，并配合做足部逐渐向内翻牵拉，然后再做足部外翻动作，重复3～5次，以舒筋通络。⑤继上势，医者在损伤局部施擦法，以透热为度。然后用推抹法自上而下理顺筋肌。局部可加用湿热敷，以消肿止痛。 （2）内侧副韧带损伤 ①患者患侧卧位，健肢屈曲，患肢伸直。医者自小腿下端经内踝至内侧足弓部施按揉法或法上下往返操作。重点在内踝下方，手法宜轻柔缓和，时间约5分钟，以缓解肌痉挛。②继上势，医者在内踝下用掌根或鱼际先在损伤周围按揉，待疼痛稍缓解后再在伤处按揉，手法宜轻柔缓和，以患者能忍受为度，时间约5分钟，以活血化瘀。③继上势，医者用拇指按揉商丘、照海、太溪等穴，以患者能忍受为度，时间约3分钟，以通络止痛。④继上势，施拔伸摇法。医者以一手托住患足跟部，另一手握住其足趾部做牵引拔伸，在拔伸的同时轻轻摇动踝关节，并配合做足部逐渐向外翻牵拉，然后再做足部内翻动作，重复3～5次，以舒筋通络。⑤继上势，医者在损伤局部施擦法，以透热为度。然后用推抹法自上而下理顺筋肌。局部可加用湿热敷，以消肿止痛。 【注意事项】 1.踝关节损伤首先应排除韧带完全断裂、脱位，或合并骨折等情况，才能进行手法治疗。对脱位者行复位，韧带完全断裂者应行手术修复，合并骨折者按骨折处理。 2.急性损伤有出血者，即刻用冰敷止血，冰敷时间不宜超过8分钟。推拿应视出血程度，在伤后24～48小时才能进行。 3.急性期患足宜做固定，用弹性绷带包扎固定1～2周。内侧副韧带损伤者应内翻位固定，外侧副韧带损伤者应外翻位固定，以减少损伤韧带的张力，有利于损伤韧带的修复。 4.外固定期间，应练习足趾的屈伸活动和小腿肌肉收缩活动。拆除外固定后，要逐渐练习踝关节的内、外翻及跖屈、背伸活动，以预防粘连，恢复踝关节的功能。 5.恢复期加强功能锻炼，有利于损伤恢复。 【疗效评定】 1.治愈 踝关节肿痛消失，关节稳定，踝关节活动功能正常。 2.好转 踝关节疼痛减轻，轻度肿胀或皮下瘀斑，关节欠稳，步行乏力，酸痛。 |
