踝管综合征 踝管综合征为胫后神经卡压性疾病，又称跗管综合征、跖管综合征，是指胫后神经或其分支，经过内踝后面的屈肌支持带下方的骨纤维管时受压而引起的足底跖侧麻木、疼痛，压迫跖管时症状加重等为表现的一组临床症状和体征。多由于跖管内压力过大或组织过多，造成踝关节背伸或跖屈时胫后神经及其分支受压所致。本病临床上不易引起注意，常易误诊。此病好发于男性，尤其是经常运动的青壮年或者从事体力劳动者。本病属中医“痹证”范畴。 【应用解剖】 1.踝管 踝管位于内踝的后下方，是小腿后深层骨性纤维性筋膜鞘的延续，由屈肌支持带、内踝、距骨、跟骨、三角韧带和跟腱围成的骨性纤维性管道。踝管是一个缺乏弹性的骨纤维管，由后向前下方走行，由一顶、一底两个口构成，并形成一个约90°的弯曲。两个口分别是上口（入口）和下口（出口）。顶为屈肌支持带，起自内踝后下方，止于跟骨结节内侧面；其底为跟骨内侧面，由距骨、跟骨、三角韧带、关节囊和下关节的相应部分组成。上口由屈肌支持带上缘及其周围结构组成；下口由屈肌支持带下缘及其周围结构组成。 2.管内容物 屈肌支持带向深面被三个纤维隔分为四个骨纤维管，由前向后依次为：①胫骨后肌腱及腱鞘；②趾长屈肌腱及腱鞘；③胫后动、静脉及胫神经；④长屈肌腱及腱鞘（图5-57）。 3.胫后神经及其分支 胫后神经自小腿后内侧，腓肠肌与小腿深层肌之间穿出，后进入踝管内，一般呈圆形，直径5～6mm，分为跟支内侧神经、足底内侧神经和足底外侧神经三支。跖内侧神经，沿外展肌上缘行进，最后在外展肌筋膜纤维管通过，支配外展肌、5个屈趾短肌、第一蚓状肌、屈屈趾肌及内侧3个半足趾的感觉；跖外侧支潜入外展肌深面，通过屈长肌腱旁纤维弓，然后经过足跖面，支配跖方肌、外展小趾肌和外侧的一个半足趾的感觉。胫后神经在踝管内受压，出踝管后亦可在外展筋膜纤维弓使跖内侧和跖外侧神经受压。
图5-57 踝管与踝管内组织示意图 【病因病机】 1.先天解剖异常 先天性马蹄内翻足、外展肌肥大、副外展肌、跟骨外翻畸形、跟距骨间异常纤维束带存在、扁平足等致踝管实用容积变小，均为踝管综合征的易发因素。 2.损伤 （1）骨或关节外伤 胫骨远端骨折、踝关节扭伤或挤压伤、关节固定术后、跟骨骨折、创伤后水肿和后期纤维化，造成胫后神经在踝管内粘连。 （2）踝内侧软组织慢性损伤 长期行走、蹲姿可使屈肌支持带增厚，跑跳过多使足过度跖屈和背伸活动而致踝管内软组织损伤，踝管内肌腱肿胀、纤维化，肌腱腱鞘炎，胫后静脉瘀血，血栓栓塞性静脉炎，静脉曲张，肉芽肿性动脉炎，外展肌水肿、肥大和增生，也可使局部神经水肿、神经外膜纤维化，使踝管相对狭窄，管内压力增高，刺激和压迫胫后神经及血管而导致踝管综合征。 3.肿瘤 如踝内侧及邻近部位的脂肪瘤、腱鞘囊肿、胫动脉瘤、胫静脉瘤、神经和骨的相关肿瘤等，可直接或间接压迫胫后神经。 4.其他 妊娠、高脂血症、甲状腺功能低下、糖尿病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、心力衰竭、筋膜室综合征，可诱发神经卡压。高度肥胖者，一定条件下，脂肪可突入踝管导致踝管容积变小，压迫胫后神经。中医认为，内踝为足三阴经筋所过，由于寒湿淫筋，风邪袭肌，痹阻经络；或足跗用力不当，跗管劳损，经筋牵抻过度，气血瘀滞，跗管肿胀，经筋受阻，筋拘黏结，故作肿痛，发为本病。 【诊断】 1.症状 （1）外伤是最常见的可确切引起踝管综合征的原因。后足骨折会减小踝管内空间。此外，屈肌腱创伤性腱鞘炎也会减小踝管的空间。 （2）疼痛。早期常因行走、站立过久而出现内踝后部不适。随着病情的发展，患者可诉足跖面烧灼或针刺感，活动后加重，但休息时亦可有疼痛，甚至从睡眠中痛醒。疼痛偶尔可向小腿内侧放射，但一般不超过膝关节。 （3）部分患者可有足跟、足底麻木，重者可见足趾皮肤干燥、汗毛脱落及足部肌肉萎缩。 2.体征 （1）压痛 叩击或压迫踝管部可使疼痛加重，止血带试验阳性。 （2）感觉障碍 足底感觉减退或消失。其范围：内侧神经受压者表现为内三个半趾、跖骨部；外侧神经为外侧一个半趾；足跟支为足跟内侧，两点辨别能力明显降低。 （3）活动受限 足外翻试验阳性，足背伸试验阳性。 （4）其他 内踝后方可触及棱形肿块或小结节。 3.辅助检查X线检查一般无阳性体征，少数病例可见距骨、跟骨内侧有骨刺形成。肌电图检查可显示跖侧神经传导异常。 【鉴别诊断】 1.跖痛症 多见于30岁左右的女性，尤其好发于穿尖头高跟鞋者。最早可见前足掌部疼痛、灼痛或束紧感，严重者疼痛可累及足趾或小腿，一般在更换平底鞋后可缓解。 2.痛风性关节炎 多见于男性，初发时多在第一跖趾关节，发病急骤，疼痛剧烈，压痛明显，局部皮肤有红肿，间歇期无任何症状，发作期血尿酸可增高，慢性患者X线可见关节面附近有虫蚀样阴影。 3.类风湿性关节炎 多见于女性，局部表现为足部疼痛，行走时疼痛加重，跖趾关节最易受累。晚期可出现前足畸形，如尖足、足内翻、足外翻等，红细胞沉降率增快，X线可见关节间隙狭窄、骨质疏松、关节破坏及脱位等。 【治疗】 1.治疗原则 舒筋活血，散瘀消肿，松解粘连。 2.手法 按揉法、法、点按法、弹拨法、摇法、擦法等。 3.取穴与部位 三阴交、太溪、照海、涌泉、小腿内后侧、内踝后部及足弓内侧面。 4.操作 （1）患者仰卧位，患肢外旋，医者先在小腿内后侧、内踝后部、足弓内侧面用按揉法、法操作，手法宜轻柔缓和，时间约5分钟，以舒筋活血。 （2）继上势，医者用拇指按揉三阴交、太溪、照海、涌泉等穴，以酸胀为度，再在内踝后部沿肌腱走行方向垂直进行弹拨，时间约5分钟，以散瘀消肿。 （3）继上势，医者在踝管部用掌摩法施术，时间约3分钟，再用拇指推法自踝管向小腿单方向推挤8～10次，以利松解粘连。 （4）继上势，医者做踝关节拔伸、屈伸、摇转等被动运动数次，再在内踝后部沿肌腱方向行擦法，以透热为度。 【注意事项】 1.本病以踝管受压，足底跖侧麻木、疼痛，压迫跖管时症状加重为诊断要点，配合肌电图检查可明确诊断。 2.缓解踝管内压力是关键，推拿治疗的重点应在踝管部位。 3.治疗期间适当减少踝关节活动，局部注意保暖。配合足浴或湿热敷，每日1～2次，促进局部血液循环。 【疗效评定】 1.治愈 局部无肿胀，站立行走无酸胀疼痛，无麻木感，肌电图检查无异常。 2.好转 局部肿痛减轻，行走过多或站立过久时仍有酸胀感，肌电图检查改善。 3.未愈 症状未改善，肌电图检查无改善。 |
