跟痛症 跟痛症是指跟骨下组织因急、慢性损伤引起的一种无菌性炎性病证。临床上以跟骨下肿胀、疼痛及足跟部不能着地行走为主要特征。本病包括跟骨滑囊炎、跟下脂肪垫损伤、跖筋膜炎等基础性病证。临床以骨刺引起疼痛最为多见，好发于中老年人及肥胖者，以及中长跑、跳跃、体操、篮球等运动员。本病属中医“骨痹”范畴。 【应用解剖】 1.跟骨 跟骨是七块跗骨中最大的一块，位于足后下部，构成踵（脚后跟）。跟骨形状不规则，近似长方形。其前部窄小，后部宽大。跟骨体后面呈卵圆形隆起，分上、中、下三部分，上部光滑；中部为跟腱附着部，跟腱止点上方有小滑囊；下部移行为跟骨结节，有展肌、趾短屈肌、小趾展肌及趾腱膜附着，起维持足弓的作用，在人体负重和行走中起重要的作用。人体站立时至少有50%的体重需要跟骨与距骨来负担。 2.跖筋膜 此为足底的深筋膜，其主体起自跟骨结节，向远端行至各足趾的近节趾骨，由纵行的纤维组成，可保护足底的肌肉、肌腱、神经、血管和关节，并提供足底肌的附着点，同时帮助维持足纵弓。 3.跟骨滑液囊 包括跟腱止点滑囊、跟骨后滑囊以及跟下滑囊。滑囊是一个潜在的囊性间隙，位于正常关节周围的骨、肌肉、筋膜之间。由结缔组织构成的密闭囊，其内壁由内皮细胞组成，薄如腹膜，外层为较致密的结缔组织。滑囊内含少量滑液，起润滑及营养关节的作用。 4.跟骨下脂肪垫 此为特殊的弹性脂肪组织，在重力支撑点的足跟、皮肤以及跟骨之间，上至跟骨，下至皮肤，向前至跖筋膜。脂肪垫内有弹性纤维组织形成的致密间隔脂肪组织，形成一个个密闭的小房，每个小房及其内的脂肪组织均与相邻的小房隔开。 【病因病机】 跟痛症基本的病因病机为：跟骨增生，跖筋膜、跟骨滑囊、跟骨下脂肪垫等急、慢性损伤，炎症、充血肿胀、滑液渗出增多、囊壁增厚等，形成跟痛症。 1.跟骨骨刺症 属骨质增生，多发生于跟骨底面结节部分的前缘。由于劳动、行走等慢性牵拉，结节止点处的纤维反复微小断裂、修复过程，使断裂处微小出血、钙盐沉着、骨化而形成骨刺，增生的骨质对足跟软组织长期的压迫刺激，造成不同程度的损伤和炎症反应，引起局部出血、水肿、渗出、组织纤维化、炎性细胞浸润、代谢产物积聚等，从而形成本病。 2.跖筋膜炎 因长期的职业关系或因扁平足，腰椎生理弧度消失、反弓，躯体承重力线后移，加重跟骨负荷，跖筋膜处于长期反复的超负荷状态，从而诱发炎症，形成退变、纤维化，最终导致跖筋膜炎，加速跟骨骨刺形成。 3.跟骨滑囊炎 外伤、压迫、反复摩擦或邻近关节有炎症等，导致滑囊发生慢性无菌性炎症，使滑囊增大，囊壁增厚，炎症刺激促进骨刺形成。 4.跟骨下脂肪垫炎 炎症、退变或损伤会降低跟垫厚度或破坏其纤维组织间隔，从而使其压缩性减弱。当突然遭受外力或长时间反复损伤时，脂肪垫发生充血、水肿、增生、肥厚等病理改变，刺激痛觉神经纤维释放神经递质，进而出现足跟肿痛，造成骨刺形成。 5.肾虚性跟痛症 老年体弱或久病卧床，肾气虚衰，则骨痿筋弛，现代医学认为久病卧床，足跟部易发生退行性变，皮肤变薄，跟下脂肪垫出现萎缩，骨骼发生脱钙变化而致病。 中医认为，跟底为足太阳经筋所结，因足底着力不当，或用力过度，牵掣经筋损伤，气血瘀滞，筋拘黏结，故肿痛。或年老体弱，肝肾亏虚，肝主筋，肾主骨，久虚及骨，以致骨赘形成而为骨痹。 【诊断】 1.症状 （1）有急、慢性跟底损伤史，或促进骨刺形成的基础性病证。 （2）跟底部疼痛，初起时仅为跟底酸胀痛，逐渐发展为疼痛明显。运动时疼痛加重，休息后症状能减轻。 （3）站立、行走、跑、跳时，足跟不敢着地，呈踮足尖跛行。 2.体征 （1）压痛 足跟部有明显压痛点。脂肪垫损伤和跟骨下滑囊炎的压痛点在跟底中部或偏内侧；跟骨骨膜炎的压痛点在跟底后偏外侧；跟骨骨刺的压痛点在跟底脂肪垫前、跟骨结节前内侧。 （2）肿胀 足底部肿胀，局部皮肤增厚，少数患者肿胀不明显。 （3）骨质增生 跟骨骨刺形成，足底跟骨基底结节处可触及骨性隆起，并有明显压痛；其疼痛程度与骨刺的方向有关。 3.辅助检查X线摄片检查可排除跟骨骨折。多数患者在跟骨结节部有粗糙的骨质增生或骨刺形成；跟骨骨膜炎后期显示骨膜增厚；肾虚型跟痛可见跟骨骨密度降低。 【鉴别诊断】 1.跟骨应力骨折 压痛多在跟骨体部后方，X线及CT（冠状位）可鉴别。 2.跖管综合征 灼痛可放射至足趾跖面，伴有感觉过敏、运动及感觉障碍。Tinel征阳性。测肌电图可有助于鉴别诊断。 3.跟骨结核 患处肿胀、持续性疼痛，病变如累及附近关节可致关节功能障碍。全身症状有低热、盗汗、乏力。X线显示骨质破坏、空洞及死骨形成等骨结核的特征。 4.跟骨骨髓炎 此病虽有跟痛症状，但局部可有明显的红肿热痛等急性感染的征象，严重者伴有高烧等全身症状。实验室检查和X线检查可确立诊断。 【治疗】 1.治疗原则 舒筋通络，活血止痛。 2.手法 一指禅推法、法、揉法、点按法、弹拨法、擦法等。 3.取穴与部位 然谷、涌泉、阿是穴及跟底部。 4.操作 （1）患者俯卧位，医者用法自跟底部至足心跖筋膜往返治疗，并与按揉法交替使用，手法宜深沉缓和，时间约5分钟，以舒筋通络。 （2）继上势，医者用拇指重点按揉足底跟骨基底结节部，以深层有温热感为佳。然后在涌泉、然谷穴用一指禅推法、按揉法治疗，以酸胀为度，时间约5分钟，以活血止痛。 （3）继上势，医者在跟骨结节部涂上介质，先用掌揉法操作，再自跟底部沿跖筋膜方向施擦法，以透热为度，以舒筋活血。 （4）跟底敲击法，适用于跟骨骨刺症。在上述推拿的基础上，患足屈膝90°，足底朝上。医者以一手握其足跖部，使足背屈以固定踝关节，另一手持敲击槌，对准骨刺部位敲击数十次；或在踝前部垫枕使足悬空，用敲击槌敲击。敲击时要求用腕力，如蜻蜓点水状，频率要快，有节奏感，不能用蛮力，以被敲击部位有麻木感为宜，以提高痛阈，并使骨刺变钝（图5-58）。
图5-58 跟底敲击法 （5）敲击完毕后，医者在足跟部用掌揉法或摩法操作结束治疗。 【注意事项】 1.本病以中老年人跟骨下肿胀、疼痛，足跟部不能着地行走为诊断要点。 2.平时应尽量避免长期站立、行走；肥胖者建议减肥，腰椎生理弧度消失者建议穿高跟鞋，以减少足跟负荷。 3.可在鞋内跟部垫一块海绵，或在骨刺相应部位挖一个洞，可以缓冲对骨刺的过度刺激。 4.可自行对骨刺部位进行敲击，配合湿热敷，每日1～2次，促进局部血液循环。 |
