11 HIV母婴垂直传播阻断及单阳家庭生育
预防艾滋病母婴传播应该综合考虑3个原则：(1)降低HIV母婴传播率；(2)提高婴儿健康水平和婴儿存活率；(3)关注母亲及所生儿童的健康。预防艾滋病母婴传播的有效措施为尽早服用抗反转录病毒药物干预＋安全助产＋产后喂养指导。
11.1 抗反转录病毒药物干预 所有感染HIV的孕妇不论其CD4＋T淋巴细胞计数多少或临床分期如何，均应终生接受HAART。 首选方案：TDF/FTC(或TDF＋3TC或ABC/3TC或ABC ＋3TC)＋ LPV/r(或RAL)。 在使用ABC前应检测HLA-B*B5701，ABC只能用于HLA-B*B5701阴性者，使用时应密切观察ABC的超敏反应。在肌酐清除率<60 mL/min时应避免使用TDF；对于合并乙型肝炎的患者，应使用含有TDF＋3TC或FTC的方案。LPV/r临床用药经验多，但消化道反应可能比较明显，RAL的孕妇临床使用经验相对较少，但疗效显著，可快速降低病毒载量。 替代方案：TDF/FTC(或TDF＋3TC或ABC/3TC或ABC ＋3TC或AZT/3TC或AZT＋3TC)＋ EFV或DTG或利匹韦林(RPV)或奈韦拉平(NVP)。 早先的动物研究和个案报道中发现早孕期妇女暴露于EFV引起神经管畸形的风险升高，但后来的研究中并未发现这个问题，所以目前认为EFV可以应用于妊娠各个阶段。由于有研究发现早孕期妇女暴露于DTG引起神经管畸形的风险升高，目前不推荐在妊娠8周内使用DTG。所以对那些有怀孕意愿的或者不采取避孕措施的妇女，应选用不含DTG的其他抗病毒治疗方案。NVP不良反应较多，而且只可以用于CD4＋T淋巴细胞<250个/μL的女性。RPV不能用于HIV病毒载量>100 000拷贝/mL和CD4＋T淋巴细胞计数<200个/μL的患者。 HIV感染母亲所生儿童应在出生后尽早(6～12 h内)服用抗病毒药物。对于母亲已接受HAART，依从性较好，且达到长期病毒学抑制者，可给予4周AZT或NVP进行预防；对于孕期抗病毒治疗没有达到长期病毒学抑制、治疗不满4周或产时发现HIV感染的孕产妇所生儿童应使用AZT或NVP 6～12周，具体详见"预防艾滋病、梅毒和乙型肝炎母婴传播工作实施方案(2015年版)"[29]。HIV阳性孕产妇急产的新生儿，国内外共识是应用三药治疗(但是一定要配备相关的感染科和儿科医师，承担儿童并发症的诊疗)。 为了预防PCP，所有HIV感染母亲所生的婴儿在完成4～6周HIV预防治疗后应进行PCP预防，除非已排除HIV感染。
11.2 安全助产 对于已确定HIV感染的孕妇，主动提供预防艾滋病母婴传播咨询与评估，由孕产妇及其家人在知情同意的基础上做出终止妊娠或继续妊娠的决定。 对于选择终止妊娠的HIV感染孕妇，应给予安全的人工终止妊娠服务，应尽早手术，以减少并发症的发生。对于选择继续妊娠的孕妇，应给予优质的孕期保健、产后母乳喂养等问题的咨询，并采取相应的干预措施。 应当为HIV感染孕妇及其家人提供充分的咨询，告知住院分娩对保护母婴安全和实施预防HIV母婴传播措施的重要作用，帮助其及早确定分娩医院，尽早到医院待产。医疗保健机构应当为HIV感染孕产妇提供安全的助产服务，尽量避免可能增加HIV母婴传播危险的会阴侧切、人工破膜、使用胎头吸引器或产钳助产、宫内胎儿头皮监测等损伤性操作，减少在分娩过程中HIV传播的概率。
11.3 产后喂养指导 应当对HIV感染孕产妇所生儿童提倡人工喂养，避免母乳喂养，杜绝混合喂养。医务人员应当与HIV感染孕产妇及其家人就人工喂养的接受性、知识和技能、负担的费用、是否能持续获得足量、营养和安全的代乳品、及时接受医务人员综合指导和支持等条件进行评估。对于具备人工喂养条件者尽量提供人工喂养，并给予指导和支持；对于因不具备人工喂养条件而选择母乳喂养的感染产妇及其家人，要做好充分的咨询，指导其坚持正确的纯母乳喂养，且在整个哺乳期间必须坚持抗病毒治疗，喂养时间最好不超过6个月。同时，应为HIV感染孕产妇所生儿童提供常规保健、生长发育监测、感染状况监测、预防营养不良指导、免疫接种、艾滋病检测(包括抗体检测和早期核酸检测)等服务。
11.4 HIV阳性孕妇所生儿童的随访 应在出生后6周以及3个月进行HIV核酸检测，进行HIV感染早期诊断。HIV抗体检测在出生后12个月和18个月进行。核酸检测阴性而18个月时抗体阳性的HIV暴露儿童需在出生后24个月再进行一次HIV抗体检测。为了检测服用预防感染药物的安全性，出生后需进行血常规及肝功能检查作为基线评估的依据，之后监测的时间间隔取决于基线时肝功能和血常规的数值、孕龄、新生儿的临床状况、AZT或NVP的剂量、以及其他药物的使用情况。
11.5 单阳家庭的生育选择 在男阴女阳家庭，在女方接受HAART且病毒载量已经控制的情况下可选择体外授精。在男阳女阴家庭选择捐赠精子人工授精可以完全避免HIV传播的风险。如果不接受捐赠精子，也可以在男方进行HAART达到持续病毒抑制后，可考虑在排卵期进行自然受孕。这种情况下夫妻间传染的概率极低[30]。 HIV阳性的男方未达到病毒抑制而试图自然受孕时，HIV阴性的女方应在排卵期无套性交前、后各服用TDF/FTC(或者TDF＋3TC)1个月进行暴露前和暴露后预防。 阳性一方接受HAART且病毒载量达到持续抑制是HIV单阳家庭备孕的关键，另外，为了提高受孕成功率，准确计算排卵期非常重要，可以寻求妇产科医师的帮助。 如果病毒载量检测受限或不可及的情况下，建议进行HAART半年以上再进行受孕。这种情况下，建议寻求专家建议。
HIV暴露分为职业暴露和非职业暴露。
12.1 职业暴露 HIV职业暴露是指卫生保健人员或人民警察在职业工作中与HIV感染者的血液、组织或其他体液等接触而具有感染HIV的危险[33,34]。
12.1.1 暴露源及其危险度 确定具有传染性的暴露源包括血液、体液、精液和阴道分泌物。脑脊液、关节液、胸水、腹水、心包积液、羊水也具有传染性，但其引起感染的危险程度尚不明确。粪便、鼻分泌物、唾液、痰液、汗液、泪液、尿液及呕吐物通常认为不具有传染性。 暴露源危险度的分级： (1)低传染性：病毒载量水平低、无症状或高CD4＋T淋巴细胞水平； (2)高传染性：病毒载量水平高、艾滋病晚期、原发HIV感染、低CD4＋T淋巴细胞水平； (3)暴露源情况不明：暴露源所处的病程阶段不明、暴露源是否为HIV感染，以及污染的器械或物品所带的病毒载量不明。
12.1.2 职业暴露途径及其危险度 发生职业暴露的途径包括：暴露源损伤皮肤(刺伤或割伤等)和暴露源沾染不完整皮肤或黏膜。如暴露源为HIV感染者的血液，那么经皮肤损伤暴露感染HIV的危险性为0.3%，经黏膜暴露为0.09%，经不完整皮肤暴露的危险度尚不明确，一般认为比黏膜暴露低。高危险度暴露因素包括：暴露量大、污染器械直接刺破血管、组织损伤深。
12.1.3 HIV职业暴露后局部处理原则 (1)用肥皂液和流动的清水清洗被污染局部； (2)污染眼部等黏膜时，应用大量等渗氯化钠溶液反复对黏膜进行冲洗； (3)存在伤口时，应轻柔由近心端向远心端挤压伤处，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动的清水冲洗伤口； (4)用75%的酒精或0.5%碘伏对伤口局部进行消毒、包扎处理。
12.1.4 HIV职业暴露后预防性用药原则 (1)治疗用药方案：首选推荐方案为TDF/FTC＋RAL或DTG等INSTIs；根据当地资源，如果INSTIs不可及，可以使用PIs如LPV/r和DRV/r；对合并肾脏功能下降者，可以使用AZT/3TC。 (2)开始治疗用药的时间及疗程：在发生HIV暴露后尽可能在最短的时间内(尽可能在2 h内)进行预防性用药，最好不超过24 h，但即使超过24 h，也建议实施预防性用药。用药疗程为连续服用28 d。
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