12.1.5 HIV职业暴露后的监测 发生HIV职业暴露后立即4周、8周、12周和6个月后检测HIV抗体。一般不推荐进行HIV P24抗原和HIV RNA测定。 12.1.6 预防职业暴露的措施 (1)进行可能接触患者血液、体液的诊疗和护理工作时，必须佩戴手套； (2)在进行有可能发生血液、体液飞溅的诊疗和护理操作过程中，医务人员除需佩戴手套和口罩外，还应带防护眼镜；当有可能发生血液、体液大面积飞溅，有污染操作者身体的可能时，还应穿上具有防渗透性能的隔离服； (3)医务人员在进行接触患者血液、体液的诊疗和护理操作时，若手部皮肤存在破损时，必须戴双层手套； (4)使用后的锐器应当直接放入不能刺穿的利器盒内进行安全处置；抽血时建议使用真空采血器，并应用蝶型采血针；禁止对使用后的一次性针头复帽；禁止用手直接接触使用过的针头、刀片等锐器。 (5)公安人员在工作中注意做好自身防护避免被暴露。
12.2 非HIV职业暴露 指除职业暴露外其他个人行为发生的HIV暴露。暴露评估及处理原则尤其是阻断用药与职业暴露相似。尤其注意评估后阻断用药是自愿的原则及规范随访，以尽早发现感染者。
12.3 合并HBV感染的暴露者注意事项 对合并HBV感染的暴露者，注意停药后对HBV相关指标进行监测。
12.4 暴露前预防(Pre-exposure prophylaxis，PrEP) PrEP的定义：当人面临很高的HIV感染风险时，每天服用药物以降低被感染的概率的措施行为。PrEP可降低高危人群感染HIV的风险。成人中，对于不持续使用安全套，可能感染HIV的高危人群应进行暴露前预防。
13 HIV感染的全程管理
抗病毒治疗的出现和应用将艾滋病变为一种可以治疗但目前尚难以彻底治愈的慢性疾病，HAART导致HIV相关机会性感染和相关性肿瘤大大减少，随着艾滋病患者生存期的延长，各种非HIV定义性疾病(Non-AIDS-defining diseases，NAD)如代谢综合征、心脑血管疾病、慢性肝肾骨骼疾病以及非艾滋病定义性肿瘤的发病率呈上升趋势，这些疾病已经成为后HAART时代影响HIV感染者生存质量和预后的主要原因[35,36,37,38]。HAART带来疾病谱的变化也相应改变着HIV感染者的诊治和关怀模式。HIV感染的全程管理是指HIV感染者在确诊后多学科合作团队为其提供的一种全程综合诊治和服务关怀管理模式。全程管理的关注环节主要包括：(1)HIV感染的预防和早期诊断；(2)机会性感染的诊治和预防；(3)个体化抗病毒治疗的启动和随访，服药的依从性教育和监督；(4)NAD的筛查与处理；(5)社会心理综合关怀。全程管理的诊治模式是一种以感染科医师为主导的MDT模式。
13.1 HIV感染的预防和早期诊断 为高危人群提供预防HIV感染的咨询服务，包括安全性性行为指导、PrEP和HIV暴露后预防的应用、为HIV感染者早期启动HAART等。推荐早期检测，提供包括核酸检测在内的检测咨询服务。
13.2 机会性感染的诊治和预防 见机会感染部分。
13.3 个体化抗病毒治疗的启动和随访 服药依从性是决定抗病毒治疗成功的最关键因素。所以，任何情况下，均要先做好依从性教育再启动HAART。HIV感染者无论CD4＋T淋巴细胞计数水平的高低均推荐接受HAART，目前国内外指南尽管对HAART的应用进行了规范，但在临床实践中部分HIV感染者抗病毒治疗后并未能取得预期效果。随着科学技术的发展，人们逐渐提出了个体化抗病毒治疗的概念。研究发现同一抗病毒药物在不同个体内血药浓度差异很大，有研究表明EFV每日600 mg的剂量情况下，有22%的患者的血药浓度仍不在治疗窗之内，这些患者出现抗病毒治疗失败或不良反应的风险升高[39]；有研究认为中国艾滋患者群尤其是体重<60 kg的患者服用EFV 400 mg就可达到治疗效果[40]。近年来，越来越多的降低抗病毒药物常用剂量的研究显示，降低剂量的抗病毒治疗方案在保留抗病毒疗效的同时降低了不良反应的发生率[41]。WHO抗病毒指南把300 mg TDF＋300 mg 3TC＋400 mg EFV作为HAART选择方案之一[18]。尽管目前国外抗病毒治疗指南并没有强力推荐临床实践中需要进行个体化HAART，但是越来越多的研究显示其临床应用的价值和必要性。 临床实践中应根据患者的病情、有无合并感染和肿瘤、基础疾病状况、药物之间相互作用、患者依从性、病毒耐药特点(尤其是当地人群中HIV耐药状况)、药物可及性、药物耐药屏障及不良反应尤其是长期的不良反应等情况综合考虑后来制定HAART方案。目前临床常用的实施方法就是进行TDM，根据血药浓度来调整药物剂量，尽管目前并不推荐临床实践常规进行TDM，对于存在以下情况的患者建议进行TDM[16]：存在明显药物之间相互作用的治疗方案；存在明显的肝肾功能损害的患者；存在剂量相关性不良反应；药物剂量进行了调整的患者；依从性良好而抗病毒疗效差的患者；HAART风险高的孕妇。 在治疗随访过程中，要注意观察药物的长期不良反应并根据情况来调整HAART方案或采取相应处理措施。全新作用靶点的INSTIs因其高效低毒，在临床广泛应用后表现出了良好的疗效和安全性，已成为国际艾滋病治疗指南中的首选推荐，有助于减少长期并发症如骨骼并发症、肝肾损害、代谢综合征等的发生。 对于部分患者，可根据病情采用简化治疗，一般而言，如果患者在当前的抗病毒方案上达到病毒学抑制，不建议随意进行治疗方案的调整。在某些特定情况下可考虑进行方案调整，如：(1)通过减少药片数量和给药频率，简化治疗方案；(2)改善耐受性，减少短期或长期的毒性；(3)预防或减轻药物相互作用；(4)在妊娠期或者在可能发生妊娠的患者中，对HAART进行优化；(5)降低治疗费用。 转换治疗应当以维持病毒抑制为基础，并且不对未来的药物选择构成威胁。多个研究支持将以NNRTIs或PIs为基础的治疗方案转换至以INSTIs如DTG、RAL或EVG/c为基础的方案时可以继续维持抗病毒疗效。两药简化治疗目前数据尚不充分，不推荐常规采用，国际指南目前仍推荐三药治疗为标准治疗方案，仅用于一些少见的临床情况，如对于病毒学成功抑制，无法耐受药物毒副作用的情况下，如存在TDF肝肾毒性、ABC超敏反应或者心血管风险等的患者，可以考虑选择含有INSTIs的两药方案，但应密切加强监测。目前有一定研究数据或临床经验支持的含INSTIs和PIs的简化方案有[16]：(1) DTG＋RPV；(2) DTG＋3TC；(3) DRV/r＋RAL；(4) PIs(ATV/r、LPV/r、DRV/r)＋3TC。
13.4 NAD的筛查与处理 HAART的应用把艾滋病变成一种慢性病，应该按照慢性管理模式来进行随访和管理，随访中应注意评估和筛查NAD，并根据评估结果给予相应预防或治疗措施。HIV患者中各种慢性疾病如高血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心病、脑血管疾病、非HIV相关肿瘤(尤其是肝癌、肺癌、乳腺癌、前列腺癌、结肠直肠癌等)、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、非酒精性脂肪肝、骨骼疾病等均需按照HIV阴性者一样建立慢病管理档案并按照相关指南进行筛查和预防处理[17,38]。随着HIV患者生存期的延长，应把对老年综合征的评估纳入HIV综合关怀之中[42]。在每次随访中，应该对患者是否存在老年综合征进行评估，尤其应该对其心理精神状况、肾功能、心功能、骨骼、社会适应能等进行综合评估。应根据这些慢性疾病特点和分级诊疗要求来进行诊治，鼓励患者在综合医院相应专科门诊接受诊治。
13.5 社会心理综合关怀 为患者提供综合的关怀和服务[17]：心理健康筛查；健康生活方式指导(如戒烟)；生育指导；疫苗接种指导；HIV相关的神经认知功能障碍的筛查；旅行健康指导；舒缓医疗服务。均应按照相关指南或规范来进行。 委员会成员●撰写组成员(以姓氏笔画为序)： 马 萍 王 敏 王 辉 王福祥 王福生 石 荔 卢洪洲 叶寒辉 白 浪 吕 玮 朱 彪 刘水青 刘燕芬 江建宁 孙永涛 孙丽君 李太生 李 勇 李惠琴 吴 昊 何 云 何 艳 何盛华 汪 宁 沈银忠 宋玉霞 张 彤 张福杰 陈谐捷 陈雅红 陈耀凯 林 锋 赵红心 赵清霞 徐小元 徐 哲 郭 威 高 福 唐小平 蒋卫民 蒋 岩 喻剑华 谢敬东 蔡卫平 魏洪霞
学术秘书：吕 玮 何 云 沈银忠 陈谐捷
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