3 实验室检查[5]
HIV/AIDS的实验室检测主要包括HIV抗体检测、HIV核酸定性和定量检测、CD4＋ T淋巴细胞计数、HIV耐药检测等。HIV-1/2抗体检测是HIV感染诊断的金标准，HIV核酸检测(定性和定量)也用于HIV感染诊断；HIV核酸定量(病毒载量)和CD4＋ T淋巴细胞计数是判断疾病进展、临床用药、疗效和预后的两项重要指标；HIV耐药检测可为HAART方案的选择和更换提供指导。
3.1 HIV-1/2抗体检测 包括筛查试验和补充试验。HIV-1/2抗体筛查方法包括酶联免疫吸附试验(ELISA)、化学发光或免疫荧光试验、快速试验(斑点ELISA和斑点免疫胶体金或胶体硒、免疫层析等)、简单试验(明胶颗粒凝集试验)等。补充试验方法包括抗体确证试验(免疫印迹法，条带/线性免疫试验和快速试验)和核酸试验(定性和定量)。 筛查试验呈阴性反应可出具HIV-1/2抗体阴性报告，见于未被HIV感染的个体，但窗口期感染者筛查试验也可呈阴性反应。若呈阳性反应，用原有试剂双份(快速试验)/双孔(化学发光试验或ELISA)或两种试剂进行重复检测，如均呈阴性反应，则报告为HIV抗体阴性；如一阴一阳或均呈阳性反应，需进行补充试验。 补充试验：抗体确证试验无HIV特异性条带产生，报告HIV- 1/2抗体阴性；出现条带但不满足诊断条件的报告不确定，可进行核酸试验或2～4周后随访，根据核酸试验或随访结果进行判断。补充试验HIV-1/2抗体阳性者，出具HIV-1/2抗体阳性确证报告。核酸试验：核酸定性检测 3.3 HIV核酸检测 感染HIV以后，病毒在体内快速复制，血浆中可检测出病毒RNA(病毒载量)，一般用血浆中每毫升HIV RNA的拷贝数或每毫升国际单位(IU/mL)来表示。病毒载量检测结果低于检测下限，表示本次试验没有检测出病毒载量，见于未感染HIV的个体、HAART成功的患者或自身可有效抑制病毒复制的部分HIV感染者。病毒载量检测结果高于检测下限，表示本次试验检测出病毒载量，可结合流行病学史、临床症状及HIV抗体初筛结果做出判断。 测定病毒载量的常用方法有逆转录PCR(RT-PCR)、核酸序列依赖性扩增(NASBA)技术和实时荧光定量PCR扩增技术(Real-time PCR)。病毒载量测定的临床意义为预测疾病进程、评估治疗效果、指导治疗方案调整，也可作为HIV感染诊断的补充试验，用于急性期/窗口期诊断、晚期患者诊断、HIV感染诊断和小于18月龄的婴幼儿HIV感染诊断。 病毒载量检测频率：如条件允许，建议未治疗的无症状HIV感染者每年检测1次、HAART初始治疗或调整治疗方案前、初始治疗或调整治疗方案初期每4～8周检测1次，以便尽早发现病毒学失败。HAART患者病毒载量低于检测下限后，每3～4个月检测1次，对于依从性好、病毒持续抑制达2～3年以上、临床和免疫学状态平稳的患者可每6个月检测1次，但如出现HIV相关临床症状或使用糖皮质激素或抗肿瘤化疗药物则建议每3个月检测1次HIV载量。
3.4 HIV基因型耐药检测 HIV耐药检测结果可为艾滋病治疗方案的制订和调整提供重要参考。 出现HIV耐药，表示该感染者体内病毒可能耐药，同时需要密切结合临床情况，充分考虑HIV感染者的依从性，对药物的耐受性及药物的代谢吸收等因素进行综合评判。改变抗病毒治疗方案需要在有经验的医师指导下才能进行。HIV耐药结果阴性，表示该份样品未检出耐药性，但不能确定该感染者不存在耐药情况。 耐药检测方法包括基因型和表型检测，目前国内外多以基因型检测为主。 在以下情况进行HIV基因型耐药检测：HAART后病毒载量下降不理想或抗病毒治疗失败需要改变治疗方案时；进行HAART前(如条件允许)。对于抗病毒治疗失败者，耐药检测在病毒载量>400拷贝/mL且未停用抗病毒药物时进行，如已停药需在停药4周内进行基因型耐药检测。
4 发病机制 HIV主要侵犯人体的免疫系统，包括CD4＋T淋巴细胞、单核巨噬细胞和树突状细胞等，主要表现为CD4＋T淋巴细胞数量不断减少，最终导致人体细胞免疫功能缺陷，引起各种机会性感染和肿瘤的发生。 HIV进入人体后，在24～48 h到达局部淋巴结，5 d左右在外周血中可以检测到病毒成分，继而产生病毒血症，导致急性感染，以CD4＋T淋巴细胞数量短期内一过性迅速减少为特点。大多数感染者未经特殊治疗，CD4＋T淋巴细胞数可自行恢复至正常水平或接近正常水平。由于机体免疫系统不能完全清除病毒，形成慢性感染，包括无症状感染期和有症状感染期。无症状感染期持续时间变化较大(数月至数十年不等)，平均约8年，表现为CD4＋T淋巴细胞数量持续缓慢减少(多为800个/μL至350个/μL)；进入有症状期后CD4＋T淋巴细胞再次快速地减少，多数感染者CD4＋T淋巴细胞计数在350个/μL以下，部分晚期患者甚至降至200个/μL以下，并快速减少。HIV感染导致CD4＋T淋巴细胞下降的主要原因包括：(1)病毒引起的CD4＋T淋巴细胞凋亡或细胞焦亡；(2)病毒复制所造成的直接杀伤作用，包括病毒出芽时引起细胞膜完整性的改变等；(3)病毒复制所造成的间接杀伤作用，包括炎症因子的释放或免疫系统的杀伤作用；(4)病毒感染导致胸腺组织的萎缩和胸腺细胞的死亡等。HIV引起的免疫异常除了CD4＋T淋巴细胞数量的减少，还包括CD4＋T淋巴细胞、B淋巴细胞、单核巨噬细胞、自然杀伤(NK)细胞和树突状细胞的功能障碍和异常免疫激活。 在临床上可表现为典型进展、快速进展和长期缓慢进展3种转归。影响HIV感染临床转归的主要因素有病毒、宿主免疫和遗传背景等。需要注意的是，我国男男性行为感染HIV者病情进展较快，感染后多数在4～5年进展到艾滋病期[7]。 人体通过固有免疫和适应性免疫应答对抗HIV的感染。黏膜是HIV侵入机体的主要门户，又是HIV增殖的场所，是HIV通过性途径传播的重要通道。女性宫颈、阴道和男性包皮上皮组织中有大量的朗格汉斯细胞，他们表达HIV识别的细胞表面受体CD4、CCR5和不同模式识别受体(PRRs)。朗格汉斯细胞通过模式识别受体捕获HIV传递给T淋巴细胞，发挥"特洛伊木马"的作用。HIV也能通过破损的黏膜组织进入人体，随即局部固有免疫细胞，如单核巨噬细胞、树突状细胞、NK细胞和γδT细胞等进行识别、内吞并杀伤处理后将病毒抗原提呈给适应性免疫系统，之后2～12周，人体即产生针对HIV蛋白的各种特异性抗体，其中(广谱)中和抗体和Fcγ受体介导的非中和抑制性抗体在控制病毒复制方面具有重要作用[8]。特异性细胞免疫主要有HIV特异性CD4＋ T淋巴细胞免疫反应和特异性细胞毒性T淋巴细胞反应(CTL)。 绝大多数患者经HAART后，HIV所引起的免疫异常改变能恢复至正常或接近正常水平，即免疫功能重建，包括CD4＋T淋巴细胞数量和免疫功能的恢复。 |
