5 临床表现与分期
从初始感染HIV到终末期是一个较为漫长复杂的过程，在这一过程的不同阶段，与HIV相关的临床表现也是多种多样的。根据感染后临床表现及症状、体征，HIV感染的全过程可分为急性期、无症状期和艾滋病期。但因为影响HIV感染临床转归的主要因素有病毒、宿主免疫和遗传背景等，所以在临床上可表现为典型进展、快速进展和长期缓慢进展3种转归，出现的临床表现也不同。
5.1 急性期 通常发生在初次感染HIV后2～4周。部分感染者出现HIV病毒血症和免疫系统急性损伤所产生的临床表现。大多数患者临床症状轻微，持续1～3周后缓解。临床表现以发热最为常见，可伴有咽痛、盗汗、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、关节疼痛、淋巴结肿大及神经系统症状。 此期在血液中可检出HIV RNA和P24抗原，而HIV抗体则在感染后2周左右出现。CD4＋T淋巴细胞计数一过性减少，CD4＋/CD8＋T淋巴细胞比值亦可倒置。部分患者可有轻度白细胞和血小板减少或肝功能异常。快速进展者在此期可能出现严重感染或者中枢神经系统症状体征及疾病。
5.2 无症状期 可从急性期进入此期，或无明显的急性期症状而直接进入此期。此期持续时间一般为6～8年。其时间长短与感染病毒的数量和型别、感染途径、机体免疫状况的个体差异、营养条件及生活习惯等因素有关。在无症状期，由于HIV在感染者体内不断复制，免疫系统受损，CD4＋T淋巴细胞计数逐渐下降。可出现淋巴结肿大等症状或体征，但一般不易引起重视。
5.3 艾滋病期 为感染HIV后的最终阶段。患者CD4＋T淋巴细胞计数多<200个/μL，HIV血浆病毒载量明显升高。此期主要临床表现为HIV相关症状、体征及各种机会性感染和肿瘤。 HIV感染后相关症状及体征：主要表现为持续1个月以上的发热、盗汗、腹泻；体重减轻10%以上。部分患者表现为神经精神症状，如记忆力减退、精神淡漠、性格改变、头痛、癫痫及痴呆等。另外，还可出现持续性全身性淋巴结肿大，其特点为：(1)除腹股沟以外有2个或2个以上部位的淋巴结肿大；(2)淋巴结直径≥1 cm，无压痛，无粘连；(3)持续3个月以上。
6 诊断标准
诊断原则：HIV/AIDS的诊断需结合流行病学史(包括不安全性生活史、静脉注射毒品史、输入未经抗HIV抗体检测的血液或血液制品、HIV抗体阳性者所生子女或职业暴露史等)，临床表现和实验室检查等进行综合分析，慎重做出诊断。 成人、青少年及18个月龄以上儿童，符合下列一项者即可诊断：(1)HIV抗体筛查试验阳性和HIV补充试验阳性(抗体补充试验阳性或核酸定性检测阳性或核酸定量>5 000拷贝/mL)；(2)HIV分离试验阳性。 18月龄及以下儿童，符合下列一项者即可诊断：(1)为HIV感染母亲所生和HIV分离试验结果阳性；(2)为HIV感染母亲所生和两次HIV核酸检测均为阳性(第二次检测需在出生6周后进行)；(3)有医源性暴露史，HIV分离试验结果阳性或两次HIV核酸检测均为阳性。
6.1 急性期的诊断标准 患者半年内有流行病学史或急性HIV感染综合征，HIV抗体筛查试验阳性和HIV补充试验阳性。
6.2 无症状期的诊断标准 有流行病学史，结合HIV抗体阳性即可诊断。对无明确流行病学史但符合实验室诊断标准的即可诊断。
6.3 艾滋病期的诊断标准 成人及15岁(含15岁)以上青少年。HIV感染加下述各项中的任何一项，即可诊为艾滋病或者HIV感染，而CD4＋T淋巴细胞数<200个/μL，也可诊断为艾滋病。 (1)不明原因的持续不规则发热38 ℃以上，>1个月； (2)腹泻(大便次数多于3次/d)，>1个月； (3)6个月之内体重下降10%以上； (4)反复发作的口腔真菌感染； (5)反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹病毒感染； (6)肺孢子菌肺炎(PCP)； (7)反复发生的细菌性肺炎； (8)活动性结核或非结核分枝杆菌病； (9)深部真菌感染； (10)中枢神经系统占位性病变； (11)中青年人出现痴呆； (12)活动性巨细胞病毒感染； (13)弓形虫脑病； (14)马尔尼菲篮状菌病； (15)反复发生的败血症； (16)皮肤黏膜或内脏的卡波西肉瘤、淋巴瘤。 15岁以下儿童。符合下列一项者即可诊断：HIV感染和CD4＋T淋巴细胞百分比<25%(<12月龄)、或<20%(12～36月龄)、或<15%(37～60月龄)、或CD4＋T淋巴细胞计数<200个/μL(5～14岁)；HIV感染和伴有至少1种儿童艾滋病指征性疾病。
7.1 PCP 7.1.1 诊断 (1)亚急性起病，呼吸困难逐渐加重，伴有发热、干咳、胸闷，症状逐渐加重，严重者发生呼吸窘迫；(2)肺部阳性体征少，或可闻及少量散在的干湿啰音，体征与疾病症状的严重程度往往不成比例[11]；(3)胸部X线检查可见双肺从肺门开始的弥漫性网状结节样间质浸润，肺部CT显示双肺毛玻璃状改变[12]，13%～18%的患者同时合并细菌或分枝杆菌感染，肺部影像学可有相应表现；(4)血气分析提示低氧血症，严重病例动脉血氧分压(PaO2)明显降低，常在60 mmHg (1 mmHg＝0.133 kPa)以下；(5)血乳酸脱氢酶常>5 000 mg/L；(6)确诊依靠病原学检查如痰液或支气管肺泡灌洗/肺组织活检等发现肺孢子菌的包囊或滋养体[13]。
7.1.2 治疗[14] (1)对症治疗：卧床休息，给予吸氧，注意水和电解质平衡。 (2)病原治疗：首选复方磺胺甲噁唑(SMZ-TMP)，轻中度患者口服甲氧苄胺嘧啶(TMP) 15～20 mg·kg－1·d－1,磺胺甲噁唑(SMZ) 75～100 mg·kg－1·d－1，分3～4次用，疗程21 d，必要时可延长疗程。重症患者给予静脉用药，剂量同口服。SMZ-TMP过敏者可试行脱敏疗法。替代治疗：克林霉素600～900 mg，静脉滴注，每8小时1次，或450 mg口服，每6小时1次；联合应用伯氨喹15～30 mg，口服，1次/d,疗程21 d。氨苯砜100 mg，口服，1次/d；联合应用TMP 200～400 mg，口服，2～3次/d，疗程21 d。或喷他脒，3～4 mg/kg，1次/d，缓慢静脉滴注(60 min以上)，疗程21 d。 (3)糖皮质激素治疗：中重度患者(PaO2<70 mmHg或肺泡-动脉血氧分压差>35 mmHg)，早期(72 h内)可应用糖皮质激素治疗，泼尼松40 mg口服，2次/d，5 d，之后改为20 mg口服，2次/d，5 d，20 mg，1次/d，至疗程结束；静脉用甲泼尼龙剂量为上述泼尼松的75%。 (4)辅助通气：如患者进行性呼吸困难明显，可给予辅助通气。
(5)HAART：尽早进行HAART，通常在抗PCP治疗的2周内进行。 |
