7.2 结核病 7.2.1 诊断[15] 结核病可发生在任何CD4＋T淋巴细胞计数水平的艾滋病患者。艾滋病合并结核病的诊断需要结合临床表现、辅助检查、病理学检查以及影像学检查结果来进行综合判断，尤其要注意的是，发生于HIV感染者的结核病在临床表现以及诊断方面有其自身特点，不能将一般结核病的诊断方法简单地套用于艾滋病合并结核病的诊断中，在进行诊断时应注意患者的免疫功能状态，CD4＋T淋巴细胞计数较高患者的表现与普通结核病患者类似，而CD4＋T淋巴细胞计数低的患者常表现为肺外结核病。抗酸染色涂片和培养仍是确诊结核病的主要方法。
7.2.2 治疗 艾滋病患者结核病的治疗原则与非艾滋病患者相同，但抗结核药物使用时应注意与抗病毒药物之间的相互作用及配伍禁忌。 治疗药物：异烟肼、利福平、利福布汀、乙胺丁醇、吡嗪酰胺，根据情况也可选用对氨基水杨酸钠、阿米卡星、喹诺酮类抗菌药物及链霉素等。药物剂量及主要不良反应见表1。 表1：抗结核药物剂量及主要不良反应
注："－".不推荐用于13岁以下儿童
如果结核分枝杆菌对一线抗结核药物敏感，则使用异烟肼＋利福平(或利福布汀)＋乙胺丁醇＋吡嗪酰胺进行2个月的强化期治疗，然后使用异烟肼＋利福平(或利福布汀)进行4个月的巩固期治疗。对抗结核治疗的反应延迟(即在抗结核治疗2个月后仍有结核病相关临床表现或者结核分枝杆菌培养仍为阳性)、骨和关节结核病患者，抗结核治疗疗程应延长至9个月。中枢神经系统结核患者，疗程应延长到9～12个月。 所有合并结核病的HIV感染者无论CD4＋T淋巴细胞计数水平均应接受HAART。鉴于免疫炎性反应重建综合征(IRIS)即便出现也很少导致死亡，目前主张尽早HAART[9,16,17,18]。对于艾滋病合并结核病患者均建议先给予抗结核治疗，之后再启动HAART。对于CD4＋T淋巴细胞<50个/μL的严重免疫缺陷患者，建议在抗结核2周内开始HAART；对于CD4＋T淋巴细胞≥50个/μL的患者，建议在8周内尽快启动HAART。HIV感染孕妇合并活动性结核病，为了母亲健康和阻断HIV母婴传播，HAART也应尽早进行。如合并耐药结核病[包括多重耐药结核病(MDR-TB)或广泛耐药结核病(XDR-TB)]，在确定结核分枝杆菌耐药使用二线抗结核药物后2～4周内开始HAART。对于合并活动性结核病的儿童无论CD4＋T淋巴细胞水平多少均建议在抗结核后8周内尽早启动HAART。对于中枢神经系统结核病患者，早期启动HAART发生IRIS的风险较高，需注意严密观察，这类患者启动HAART的最佳时机尚未明确。 对于合并结核病的患者，需密切监测药物不良反应并注意药物间相互作用，必要时调整抗病毒或抗结核药物的剂量，进行血药浓度监测。
如患者结核潜伏感染相关检测结果为阳性，可用以下方案进行干预。优选方案：异烟肼300 mg，1次/d，口服，共9个月；或异烟肼，2次/周，每次900 mg，口服，共用9个月。联合使用维生素B6可减少周围神经炎发生(25 mg/d，口服，用至预防用药疗程结束)。替代方案：利福平600 mg，1次/d，口服，连用4个月；或口服利福布汀，连用4个月(剂量依据HAART用药不同而具体调整)。在进行预防性化疗之前应注意排除活动性结核病的可能。
7.3 非结核分枝杆菌感染 艾滋病患者可并发非结核分枝杆菌感染，其中主要为鸟分枝杆菌(MAC)感染。
7.3.1 诊断 MAC感染的临床症状同活动性结核病相似，但全身播散性病变更为常见，可累及多脏器，表现为贫血、肝脾肿大及全身淋巴结肿大。确诊有赖于从血液、淋巴结、骨髓以及其他无菌组织或体液中培养出非结核分枝杆菌，并通过DNA探针、高效液相色谱或生化反应进行菌种鉴定。胶体金法可用于临床非结核分枝杆菌的初步鉴定，采用PCR加基因测序的方法可对临床分离的常见分枝杆菌进行鉴定。粪便或活检组织的抗酸染色涂片与培养以及影像学检查等可协助诊断。
7.3.2 治疗 MAC感染治疗的首选方案为克拉霉素500 mg/次，2次/d(或阿奇毒素500 mg/d)＋乙胺丁醇15 mg·kg－1·d－1，同时联合应用利福布汀(300～600 mg/d)。严重感染及严重免疫抑制(CD4＋T淋巴细胞计数<50个/μL)患者可加用阿米卡星(10 mg·kg－1·d－1肌肉注射，1次/d)或喹诺酮类抗菌药物如左氧氟沙星或莫西沙星，疗程至少12个月。其他分枝杆菌感染的治疗需根据具体鉴定的菌种以及药敏检测结果采取相应的治疗措施。在抗MAC治疗开始2周后尽快启动HAART。
7.3.3 预防 CD4＋T淋巴细胞计数<50个/μL的艾滋病患者需要给予预防性治疗，方案是克拉霉素500 mg/次，2次/d；或阿奇霉素，1 200 mg/周。如果患者不能耐受克拉霉素和阿奇霉素，可以选择利福布汀进行预防治疗，常规剂量为300 mg，1次/d。如患者经HAART使CD4＋T淋巴细胞数增加到﹥100个/μL并持续≥3个月时，可停止预防用药。一旦患者CD4＋T淋巴细胞数<50个/μL，就应再次给予预防性治疗。 播散性MAC感染者在完成治疗(12个月以上)后，需要长期维持治疗(治疗方案与初始治疗方案一致)直至患者CD4＋T淋巴细胞数增加到>100个/μL，并持续≥6个月时为止。
7.4 巨细胞病毒(CMV)感染
CMV感染是艾滋病患者最常见的疱疹病毒感染，可分为CMV血症和器官受累的CMV病。CMV可侵犯患者多个器官系统，包括眼睛、肺、消化系统、中枢神经系统等，其中CMV视网膜脉络膜炎是艾滋病患者最常见的CMV感染。
7.4.1 CMV视网膜络膜炎的诊断和治疗 典型的CMV视网膜络膜炎症状包括飞蚊症、漂浮物、盲点或外周视野缺损，患者常表现为快速视力下降，眼底检查表现为"番茄炒鸡蛋样"改变，沿血管分布的浓厚的黄白色视网膜损伤，伴或不伴视网膜内出血；确诊有赖于眼底镜检查。 治疗：更昔洛韦5.0～7.5 mg/kg，静脉滴注，每12小时1次，14～21 d；然后5 mg·kg－1·d－1序贯维持治疗。也可用膦甲酸钠180 mg·kg－1·d－1，分2～3次用(静脉应用需水化)，2～3周后改为90 mg·kg－1·d－1，静脉滴注，1次/d。病情危重或单一药物治疗无效时可二者联用。CMV视网膜脉络膜炎可球后注射更昔洛韦。
7.4.2 其他部位CMV感染的诊断和治疗 CMV肺炎临床表现为发热、咳嗽、呼吸困难，X线胸片表现为间质性改变。CMV肺炎的诊断较为困难，主要依靠临床症状、影像学改变及病理结果(肺组织或细胞中见CMV包涵体)，同时需排除其他常见肺炎有关的病原体，治疗建议静脉使用更昔洛韦、膦甲酸钠或联合治疗，疗程尚不明确。 CMV食道炎或者肠炎：临床表现为发热、吞咽困难或者吞咽疼痛，腹泻(水样便或者血水样便)，伴有腹痛。胃镜或者肠镜可见到黏膜溃疡，组织病理学可以见到CMV的包涵体。治疗药物同CMV视网膜脉络膜炎，疗程3～4周或症状体征消失后维持用药。 CMV脑炎：临床表现为神经精神改变，昏睡、精神错乱、意识模糊、迟钝、失语、视力障碍、无力、癫痫发作、面瘫等。诊断依赖于脑脊液或者脑组织PCR进行CMV DNA | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
