8.4 特殊人群抗病毒治疗 8.4.1 儿童[18] HIV感染儿童应尽早开始HAART，如果没有及时HAART，艾滋病相关病死率在出生后第一年达到20%～30%，第二年可以超过50%。
8.4.1.1 HIV感染儿童抗病毒治疗时机与方案，见表5，表6。 表5 儿童及青少年开始抗反转录病毒治疗的时机
注：WHO.世界卫生组织；HAART.高效联合抗反转录病毒治 表6 儿童抗病毒治疗方案
注：ABC.阿巴卡韦；AZT.齐多夫定；3TC.拉米夫定；LPV/r.洛匹那韦/利托那韦；EFV.依非韦伦；NVP.奈韦拉平；TDF.富马酸替诺福韦二吡呋酯片；NRTI.核苷类反转录酶抑制剂；NNRTI.非核苷类反转录酶抑制剂
8.4.1.2 HIV感染儿童的抗病毒治疗效果监测 (1)病毒载量是衡量HAART效果的首要检测指标，治疗6个月后，每年或怀疑治疗失败时检测； (2)CD4＋T淋巴细胞可作为监测HAART效果的另一项有益的指标，每3～6个月检测1次，但其本身不能确定治疗成功或失败； (3)临床监测是儿童抗病毒治疗效果监测的必要部分，每次随访都应进行身高、体重、生长发育标志及依从性监测。 8.4.1.3 儿童初治失败的处理 (1)初治NNRTI方案失败，换用多替拉韦(DTG)或含激动剂的PI＋2 NRTIs [含激动剂的PI首选洛匹那韦/利托那韦(LPV/r)]； (2)初治LPV/r方案失败，换用DTG＋2 NRTIs，DTG不可及时，则换成拉替拉韦(RAL)＋2 NRTIs；如果DTG和RAL均不可及，3岁以下儿童则维持原方案并进行依从性指导，3岁以上儿童可改为NNTRI＋2 NRTIs，NNTRI首选依非韦伦(EFV)； (3)治疗失败后NRTIs的替换，阿巴卡韦(ABC)或富马酸替诺福韦二吡呋酯片(TDF)更换为齐多夫定(AZT)，AZT更换为TDF或ABC。
8.4.2 孕妇 参见"HIV母婴垂直传播阻断及单阳家庭生育"部分。
8.4.3 哺乳期妇女 母乳喂养具有传播HIV的风险，感染HIV的母亲应尽可能避免母乳喂养。如果坚持要母乳喂养，则整个哺乳期都应继续HAART。治疗方案与怀孕期间抗病毒方案一致，且新生儿在6个月龄之后立即停止母乳喂养。
8.4.4 合并结核分枝杆菌感染者 有关抗病毒治疗的时机参见"机会性感染"章节中"7.2结核病"部分"中相关内容。 艾滋病合并结核病患者推荐的一线抗病毒治疗方案是：TDF(AZT)＋拉米夫定(3TC)[恩曲他滨(FTC)]＋EFV，也可选择含INSTIs的HAART方案，正在接受DTG或RAL治疗的HIV合并结核感染患者，如果合并使用利福平，则需要增加DTG的剂量(50 mg，2次/d)； 使用RAL合并使用利福平的，可考虑增加RAL剂量(800 mg，2次/d)或维持原剂量(400 mg，2次/d)[16,17]。利福布汀对肝酶的诱导作用较弱，使用DTG或RAL治疗的HIV合并结核感染患者可以考虑使用利福布汀替代利福平，无需调整剂量。如果患者使用利福布汀抗结核治疗，也可选择含PIs的HAART方案。
8.4.5 静脉药物依赖者 美沙酮维持静脉药物依赖者开始HAART的时机与普通患者相同，但应注意毒品成瘾性会影响患者的服药依从性，故在开始抗病毒治疗前应充分向患者说明依从性对治疗成败的重要性，并尽量采用简单的治疗方案、固定剂量联合方案，有条件者可考虑首选含RAL或DTG的HAART方案。持续监督药物分发可有效提高依从性。另外，应注意抗病毒药物与美沙酮之间的相互作用。
8.4.6 合并HBV感染者 8.4.6.1 治疗和检测 不论CD4＋T淋巴细胞水平如何，只要无抗HIV暂缓治疗的指征，均建议尽早启动HAART。(1)HIV/HBV合并感染者应同时治疗2种病毒感染，包括2种抗HBV活性的药物，HAART方案核苷类药物选择推荐TDF或丙酚替诺福韦(TAF)＋3TC或FTC(其中TDF＋FTC及TAF＋FTC有合剂剂型)。(2)治疗过程中需对HBV相关指标，如HBV DNA、肝生化、肝脏影像学等进行监测。(3)对于HIV/HBV合并感染者不建议选择仅含有1种对HBV有活性的核苷类药物(TDF、3TC、恩替卡韦、替比夫定、阿德福韦)的方案治疗乙型肝炎，以避免诱导HIV对核苷类药物耐药性的产生。 需要注意[27]： (1)肾功能不全患者：①如肌酐清除率<60 mL/min，不能选择TDF或调整TDF剂量；②肌酐清除率<50 mL/min而>30 mL/min，可考虑选择包含TAF＋(FTC /3TC)的方案。TAF尚未批准应用于肾小球滤过率的估算值(eGFR)<30 mL·min－1·1.73 m－2)患者；③不能使用TDF/TAF时，在HAART方案的基础上应加用恩替卡韦。 (2)妊娠期妇女：如HIV/HBV合并感染者为妊娠期妇女，建议使用包含3TC(FTC)＋TDF在内的用药方案，TAF尚未批准用于妊娠期妇女。
8.4.6.2 对于HIV感染者接种乙型肝炎疫苗建议： (1)在HBV表面抗原(HBsAg)、表面抗体(抗-HBs)阴性的HIV感染人群，无论HBV核心抗体(抗-HBc)情况，需尽早接种乙型肝炎疫苗。CD4＋T淋巴细胞<200个/μL的人群乙型肝炎疫苗接种的成功率低于HIV阴性人群及CD4＋T淋巴细胞更高的HIV感染者，但仍建议注射乙型肝炎疫苗。 (2)乙型肝炎疫苗注射建议：0、1、6个月3次法或0、1、2、6个月4次法。 (3)针对单独抗-HBc阳性，而抗-HBs、HBsAg阴性人群，建议在注射1剂次乙型肝炎疫苗1个月后复查抗-HBs，如抗-HBs滴度<100 IU/mL，则需按照0、1、2、6个月4次法接种乙型肝炎疫苗。 (4)如在全程疫苗注射后1～2个月，复查抗-HBs仍阴性，则属于无应答情况，可进行如下处理： ①按0、1、2、6个月4次法重新注射乙型肝炎疫苗。 ②待HAART后CD4＋T淋巴细胞提升后再给予重新注射乙型肝炎疫苗。③重新注射疫苗时，剂量应加倍。
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