5．重症监护病房医疗质量管理与持续改进 （1）重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。 （2）建立健全重症监护病房质量管理制度，并组织实施。 （3）医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平。 （4）严格执行患者入、出重症监护病房标准。 （5）加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。 （6）加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。 6．感染性疾病科管理 （1）感染性疾病科建设符合规定，严格执行门诊患者预检分诊制度。 （2）严格执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。 （3）有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。 （4）定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。 7．临床检验质量管理与持续改进 （1）贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。 （2）临床实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。 （3）开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可。 （4）临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。 （5）落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。 （6）检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。 （7）遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。不使用未经批准的设备与试剂。 （8）患者、医师与护理人员对检验部门服务满意。 8．病理质量管理与持续改进 （1）病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。 （2）建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。 （3）病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。 （4）提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。病理切片、蜡块保存符合规定。 （5）环境保护及人员防护符合规定。 （6）患者、医师与护理人员对病理部门服务满意。 9．医学影像质量管理与持续改进 （1）贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。 （2）专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。 （3）执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。 （4）保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。 （5）环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。 （6）患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。 10．药事质量管理与持续改进 （1）贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。 （2）药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。 （3）建立突发事件药品供应与药事管理机制。 （4）建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。 （5）建立临床药师制，开展临床药学工作。健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。 （6）加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。 （7）加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。 （8）不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。 （9）患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。 11．输血质量管理与持续改进 （1）落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。 （2）设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。 （3）建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应症，科学、合理用血。 （4）制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。 （5）落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。 12．医院感染管理与持续改进 （1）根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。 （2）根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系。 （3）医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确。 （4）医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求。 （5）落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度。 （6）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。 （7）加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。 （8）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。 （9）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。 （10）开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。协助抗菌药物临床应用监测与管理。 （11）加强卫生安全防护工作，保障职工安全。 |
