13．病案质量管理与持续改进 （1）贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。 （2）医疗文书书写真实、客观、及时、准确、完整、规范。 （3）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，重点加强运行病历的实时监控与管理，提高病历质量。 （4）建立病案管理制度并组织落实，病案保存时限符合规定。 （5）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，按规定保护患者隐私。 14．介入诊疗质量管理与持续改进 （1）严格执行《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》，依法取得相应资质。 （2）专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时诊疗服务。 （3）严格执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。 （4）因病施治，合理治疗，严格掌握介入诊疗技术的适应症。 （5）建立介入诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯。不违规重复使用一次性介入诊疗器材。 （6）环境保护与个人防护达到标准。 15．血液净化质量管理与持续改进 （1）专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理。 （2）有质量管理制度落实措施保障安全。 （3）严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。 （4）血液透析机与水处理设备符合要求。 （5）透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。 （五）护理质量管理与持续改进。 1．护理管理组织 （1）严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作。制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。 （2）根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系。 （3）护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。 （4）护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。 2．护理人力资源管理 （1）有明确的护士管理规定，有护士的岗位职责、技术能力要求和工作标准。 （2）对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求，同工同酬。 （3）对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准，确保护理质量与患者安全，病房护士与床位比至少达到0.4：1，重症监护室护士与床位比达到2.5－3：1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50％。 （4）有紧急状态下对护理人力资源调配的预案。 （5）制定并实施各级各类护士的在职培训计划。 3．有护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。有基础护理、专科护理质量评价标准，并建立可追溯机制；定期与不定期对护理质量标准进行效果评价；按照《病历书写基本规范（试行）》书写护理文件，定期质量评价；有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序；护理工作流程符合医院感染控制要求。 4．临床护理管理 （1）体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，提供心理护理服务。 （2）基础护理与等级护理措施到位。 （3）护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。 （4）对围手术期护理患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。 （5）提供适宜的康复和健康指导。 （6）各种医技检查的护理措施到位。 （7）密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。 5．危重症患者护理管理 （1）对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。 （2）护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查、改进。 （3）保障监护仪的有效使用。 （4）保障对危重患者实施安全的护理操作。 （5）保障呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性。 （6）建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。 6．有护理差错报告和管理制度。主动报告护理不良事件；完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等；能够应用对护理不良事件评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。 7．手术室与中心供应室的管理 （1）手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。 （2）制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。 （3）与临床保持良好的沟通机制，满足临床工作和住院患者的需要。 三、医院安全 （一）医疗服务安全。 1．开展全员医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识。 2．落实医疗服务安全监督、分析、评价和改进工作。 3．建立医疗纠纷防范和处置机制，及时妥善处理医疗纠纷。制定重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，按照规定报告重大医疗过失行为和医疗事故。 4．有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施。 5．有明确的患者安全目标，并组织实施。 （二）建筑、设备、设施安全。 1．医院基本建设符合规划要求。 2．建筑符合《综合医院建筑设计规范》。建筑布局体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。 3．设备、设施安全运行，防止漏电、漏气、漏水等。 4．消防通道畅通，无障碍物。消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。有火灾事故的应急预案并定期演练。遇紧急状态时有与外界通讯联络的可靠方式和安全畅通的疏散路线。 5．具有双路供电系统和自备发电配送能力，保证手术室、导管室、产房、重症监护病房、急诊科、血液透析室、输血科（血库）等重点部门的用电需要。 （三）危险物品及要害部门安全。 1．建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度并认真落实。 2．有处理放射事故等意外事件的预案。 3．加强对放射科、检验科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。 |
