（二）MRD 检测的方法学要求 针对具体的检测方法，在临床试验方案的制定过程中应针对该检测方法的特征和局限性拟定标准或解决方案。 1.细胞学检测方法 申请人如果计划在临床试验中采用细胞学方法即 MFC 进行 MRD 检测，至少应该说明或考虑以下问题： ●预先规定标本采集时需要获得的细胞数下限。 ●预先考虑可能影响样本及细胞稳定性的因素（例如标本稀释、运输耗时过长、保存条件等），提出预防措施和/或解决方案。 ● 使用一致的抗体和荧光组合、分析模板（如设门策略）。 ●提前分析治疗是否会影响某一抗原的可检测性。 ●评估化疗后正常的骨髓细胞被误读为肿瘤细胞的可能性。 2.分子学检测方法 申请人如果计划在临床试验中采用分子学方法进行 MRD检测，至少应该说明或考虑以下问题： ●提出针对核酸质量和数量的要求。 ●通过计算核酸含量获得细胞数量时，应该考虑设立内部对照，以避免因核酸质量问题导致的假阴性。 ●明确是否需要获得/保存诊断时的样本，用于确定克隆型。 ●关注因克隆型转变、改变分析方法或其他原因导致的检测失败，对相关情形进行跟踪总结，并分析检测失败率对终点计算的影响。 3.样本 对于 ALL 患者 MRD 状态的检测和监测，最佳的检测样本为骨髓，并且建议采用骨髓穿刺成功后第一次抽吸或最初抽吸获得的标本。如果计划采用外周血作为分析样本，应该说明理由并提供依据。 三、ALL 新药研发中的 MRD 应用 （一）临界值的选择 在 ALL新药的临床试验中所选择的 MRD临界值取决于使用 MRD 的目的。现阶段，MRD 阴性（或不可测）意味着骨髓中每 10000 个有核细胞中的白血病细胞少于 1 个（即MRD 水平<10-4）。MRD 反应则被定义为：采用足够敏感的检测方法，骨髓 MRD 水平降低至 10-4 以下。采用 MRD 水平作为人群复发风险预测指标时，达到首次或二次 CR 但MRD 水平持续≥0.1%（10-3）被认为具有更高的复发风险。 随着检测技术的发展和治疗手段的更新，具体的 MRD 临界值可能会发生变化。申请人应该为具体的 MRD 水平界值提供依据。 （二）早期探索性临床研究中的应用 考虑到 MRD对于 ALL患者的诊疗具有非常重要的临床价值，强烈建议申请人在早期探索性临床研究中即对受试者进行 MRD 状态的监测；如果研究对象为既往接受过治疗的患者，建议充分收集受试者既往治疗过程中的 MRD 相关信息。监测的方法和流程应该符合临床实践中形成的共识。早期探索性临床试验中获得的 MRD 相关数据可以为推荐剂量、目标人群的选择提供依据，也可用于分析 MRD 状态与临床终点之间的相关性。 （三）关键性注册临床研究中的应用 对于 ALL 新药关键性注册临床研究，MRD 信息的收集和 MRD 状态的监测在人群的选择和富集、疗效判断和疾病监测的过程中有重要价值。 1.人群选择 MRD 状态是独立的 ALL 复发风险因子，申请人应该考虑将 MRD 作为临床试验中的随机分层因素、筛选高风险人群的指标或亚组分析的生物标记物。例如，在以复发难治性ALL 为目标人群的临床试验中，可收集患者既往治疗/末次治疗缓解状态中的 MRD 水平，作为随机分层的因素；以新诊断患者为目标人群时，以是否实现 MRD 阴性或 MRD 水平对其他有效性指标进行亚组分析。 2.人群富集 MRD 状态也可以成为 ALL 临床研究中富集人群的指标。例如以治疗后已获得血液学 CR的患者（计划维持治疗/移植）作为目标人群时，采用（某一治疗节点的）MRD 水平作为富集人群的生物标记物，将既往治疗史不同的 ALL 患者纳入同一研究以扩大潜在受试人群。 3.疗效终点 现阶段，以首次或二次治疗达到血液学 CR 但是 MRD水平持续≥0.1%的前体 B 细胞 ALL 患者作为目标人群时，接受 MRD 反应率作为替代终点的临床研究设计。由于 MRD反应率并非临床终点，其结果的可靠性受检测手段的影响，与总体生存时间（Overall survival，OS）、无复发生存时间（Relapse free survival，RFS）、无进展生存时间（Progression free survival，PFS）和无疾病生存时间（Disease free survival，DFS）等临床终点的相关性强度，可能因人群、治疗环境和药物机制的不同而发生变化，以该替代终点获批上市通常为附条件批准，并需要结合反应持续时间和/或是否因治疗带来其他临床获益综合考量。若关键性注册研究为随机对照设计，申请人应该通过在同一研究继续治疗随访，明确基于 OS、RFS、PFS 和/或 DFS 等临床终点的治疗获益；若为单臂研究设计，申请人应该在相关人群中开展其他随机对照研究，以临床终点作为主要疗效终点开展确证性临床研究。 在以其他疗效指标作为主要疗效终点时，MRD 反应率也应该是重要的次要疗效终点。针对复发难治 ALL 患者的新药，如果可以获得持久的 CR，MRD 反应率是治疗疗效的有力支持。所有 ALL 适应症关键性注册研究，均应该对治疗后的 MRD 反应率进行评价。 对 MRD 反应率进行计算时，可用达到血液学 CR 的所有受试者作为分析人群，也可用所有接受治疗的受试者作为分析人群，取决于临床试验所纳入的受试人群和计算反应率所针对的具体问题。作为疗效终点时，应该基于意向治疗（Intent-to-treat，ITT）人群计算 MRD 反应率，而非经试验治疗后达到血液学 CR 人群或 MRD 可评估人群（可作为敏感性分析人群），因各种原因未进行 MRD 评价或检测失败的受试者不应被计为 MRD 反应者。计算 MRD 反应率时，如何要求血液学缓解者的外周血细胞计数的恢复状态，应在具体试验中另行讨论，不在本技术指导原则中展开。 需要注意的是，虽然已有相当充分的证据表明 MRD 水平与复发风险/长期预后高度相关，但学术界对其相关程度的认识可能随对疾病认识的深入、新治疗手段的出现和 MRD检测技术的改进发生变化。MRD 反应率作为疗效终点的监管考虑可能因产品的作用机制、治疗目的有所调整，申请人在开展关键性临床研究之前应与审评专业技术机构进行充分的沟通交流。 4.检测时间点或时间窗 ALL 整个治疗期间应强调规范的 MRD 检测。MRD 的检测时间点/时间窗因治疗方案和研究人群而有所不同，申请人应该在临床研究方案中明确提出 MRD 的监测计划。临床试验中：对于新诊断和复发难治患者，至少应该在首次获得血液学 CR 时开始启动 MRD 水平监测；对于已经获得血液学 CR 而需要接受维持治疗或造血干细胞移植的患者，应该在维持治疗/移植前/接受新治疗前确定 MRD 状态，维持治疗期间至少每 3 个月检测一次 MRD 水平，移植患者则至少在移植后第 100 天检测一次 MRD 水平。
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