（二）试验设计

脑卒中临床试验多采用随机、盲法、平行对照试验设计，如为溶栓药物，可以进行阳性对照的非劣效性试验设计，但若为神经保护等其他类药物，建议采用（如安慰剂对照的）优效性试验设计。如进行新复方制剂或者联合用药的评价，也可以考虑进行析因设计，对每种药物单独治疗及联合治疗均进行研究。加载试验是在一种已有的治疗（如溶栓治疗）基础上添加新的治疗。

（三）对照的设置

试验应选择合适的对照组，包括安慰剂对照、阳性药物对照或受试药物不同剂量组间的对照。选择非劣效性试验的阳性对照药物要谨慎，其一般选择原则为，一个合适的阳性对照，应当是普遍应用的，其疗效已经由设计良好的优效性试验的数据确认并定量，并可以在新的阳性对照试验中保持其原有的疗效。为此，新的试验必须与对照药的原有效性试验具有同样的重要设计特点（主要指标、阳性对照的剂量、入选标准等）。试验设计中还应充分考虑到有关的临床和统计实践的进展。

溶栓类药物临床试验推荐选择阳性对照，并在批准的治疗时间窗内使用。如进行拓展治疗时间窗的探索，则应慎重考虑对照设置的科学性和合理性，根据试验设计的类型选择阳性对照、安慰剂对照或多重对照。目前，其他类药物包括神经保护剂的疗效尚无充分临床证据证实，其临床试验推荐采用安慰剂作为对照。

（四）基础治疗

脑卒中的临床治疗是长期的综合治疗，溶栓或神经保护药物治疗等仅是其治疗的一部分，药物临床试验可以在适当基础治疗的情况下进行，但应当尽量控制基础治疗对试验药物有效性和安全性评价的影响，并应该注意基础治疗与试验药物的临床定位和作用特点的相关性，避免使用与试验药物相似作用机制的药物。

基础治疗的使用不当可能导致偏倚。为避免偏倚，对所有受试者应保证试验用药前、用药期间以及用药后的访视期间所有基础治疗（包括药物治疗和康复措施）的标准化，并做到组间的一致性和可比性。同时，在多中心临床试验中还应注意各试验中心基础治疗和措施的一致性。

（五）有效性终点

有效性终点指标必须是明确的、可评估的、一致性高、客观的和公认的。改善血流和神经保护治疗（及其他机制治疗如免疫、抗炎等）临床试验的主要目的是促进神经功能恢复，并改善受试者日常生活能力和整体结局。根据不同治疗目的，分别建立了相应的指标（见表1），均以各种量表的形式表达。但目前尚未获得理想的单一脑卒中结局量表。事实上，现有的各种结局量表探索了不同的恢复指标，并存在各自的缺陷。考虑到脑卒中受试者症状、严重程度和恢复方式的异质性，建议联合使用不同的评估工具，从而使其在结果上形成互相的支持。通常确证性试验主要有效性终点使用90天的mRS，在早期探索性试验中也可以考虑选择2周的NIHSS。次要指标可以使用BI、SS-QOL等。可以考虑认知功能的测量，但测量认知功能的工具需慎重选择并经过验证。临床试验前，对量表要进行一致性评价，量表的使用需要进行培训。目前尚无经确认的其他替代终点，影像学终点不能作为主要终点应用于确证性试验。其他特殊目的的研究可以采用特定的终点。主要的评价量表如下：

表1  临床评价指标

（六）安全性评估

对临床试验中发现的不良事件应当全面收集信息，并分析其与治疗剂量、用药持续时间、缓解时间、年龄和其他相关因素的关系。还应当根据患者相关特征，比如基线时的一般情况（如年龄、性别、肝肾功能）和疾病的严重程度，及合并用药对不良事件/不良反应进行详细分析。脑卒中的治疗药物必须足够安全，在以下重要安全性问题方面应有充分评估，包括死亡、出血、脑水肿及脑疝，其他不良事件。

死亡应根据病因分类统计。出血是安全性终点的重要方面，颅内出血和其他严重的出血并发症导致死亡率上升的风险。评估应包括所有类型的出血，详细分析每个出血的严重程度、出血部位等。尽可能采用合适的量表进行相应的评价，如GUSTO出血分级标准等。颅内出血又分为HT1和HT2，PH1和PH2。也可分为症状性和无症状性颅内出血。溶栓后症状性颅内出血应明确采用的定义，如NINDS标准、SITS-MOST标准、ECASS-II标准等。需要仔细记录的其他潜在不良事件包括：癫痫发作、心脏传导障碍、心律失常、对凝血和纤维蛋白溶解的影响、低血压/高血压、体温过高、高血糖症、重度感染、深静脉血栓形成、肺栓塞和静脉血栓栓塞、呕吐、焦虑、幻觉、兴奋和肝肾功能损害等。

四、试验设计分期

（一）早期临床试验

包括人体耐受性试验、药代动力学（PK）和药动学/药效学（PK/PD）研究等，以进行初步的人体安全耐受性、药代动力学和药效学评价，为后续研究制定给药方案提供依据。研究的剂量范围应涵盖后续试验的给药方案，多次给药耐受性试验中给药的时间应足够长，以使药物及其活性代谢物血浓度达稳态。

应进行充分的人体药代动力学研究，说明其体内吸收、分布、代谢、排泄过程及主要活性代谢产物特征，并在条件允许的情况下，鼓励进行药物脑组织分布的研究。由于该类药物主要用于老年人群，应考虑进行老年人的药代动力学研究，并探索影响人体药代动力学特征的内外在因素。应开展充分的药物相互作用研究，包括试验药物关键代谢酶或转运体相关药物，以及与相应适应症人群常用药物（如抗高血压药物、乙酰水杨酸、肝素、香豆素）之间的相互作用研究。

（二）探索性试验

探索性试验用以进行适用人群、给药途径、剂量范围、治疗的持续时间、脑卒中发作到开始治疗的时间、潜在研究终点等的探索，并进行药代动力学、药物相互作用及安全性观察。

对于脑卒中治疗的探索性试验，应采用随机、双盲、对照的设计，可以根据药物的作用特点、目标适应症人群和治疗目标等对设计类型、对照药、疗效指标进行进一步的选择。因需要进行不同给药方案的探索，故应设置试验药不同给药方案的同期对照。

在探索性试验阶段的研究中，应尽可能选择一个灵敏而可靠的终点指标，以便通过尽可能少的受试者获得最大的机会发现药物的生物学效应。早期的探索性试验可以考虑采用2周时NIHSS评分作为终点指标；影像学指标包括梗死体积的变化，例如DWI；脑血流分级（TICI分级），TCD微栓子监测数目等。在使用影像学终点时，应采取标准操作规范，保证以同样的扫描参数完成影像，应进行校正，组间校准。尽量采用中心化判读。功能结局的随访期限无需超过3个月，也可采用更短的期限。但使用替代终点（如影像学指标）应慎重考虑，需要经过充分验证，并具有良好的临床相关性。鼓励建立相应的疾病模型、通过仿真和模拟手段提高早期阶段的探索效率。