（七）癔病 癔病可以出现牙关紧闭和肌肉痉挛。此病既往常有癔病史，有独特的性格特征，常在精神因素诱发下突发张口困难或牙关紧闭。当患者注意力被转移时，肌肉痉挛缓解，可协助鉴别。 （八）药物性肌张力障碍 吩噻嗪类药物（如氯丙嗪等）或甲氧氯普胺等可引起眼球偏斜、头部和颈部的扭转动作，但在痉挛发作间歇期无强直性肌肉收缩。非新生儿破伤风不会造成眼球偏斜，并且在痉挛发作间歇期出现特征性的肌肉强直性收缩。药物性肌张力障碍给予抗胆碱能药（如阿托品等）可逆转肌痉挛，而对非新生儿破伤风患者无效。 （九）神经阻滞剂恶性综合征 神经阻滞剂恶性综合征患者可表现为自主神经不稳定和肌肉强直。近期使用有此作用的药物（如氟哌啶醇等）出现发热及神志改变等，可与非新生儿破伤风鉴别。 （十）僵人综合征 僵人综合征是一种罕见的以重度肌肉强直为特征的神经系统疾病。自主运动、听觉、触觉或情感刺激可突然导致躯干与肢体痉挛。但僵人综合征无牙关紧闭或苦笑面容症状，且使用地西泮后效果显著，可与非新生儿破伤风鉴别。 七、严重程度分级 非新生儿破伤风的严重程度取决于可到达中枢神经系统的破伤风毒素量。其严重程度分级见表 1。 表 1 非新生儿破伤风的严重程度分级
八、治疗 严重程度为中型及以上的非新生儿破伤风，建议在有气管切开或气管插管能力的重症监护病房(ICU)进行治疗。 治疗要点包括：灭活循环毒素；消除伤口中破伤风梭状芽胞杆菌；控制肌肉痉挛；治疗自主神经功能障碍；气道管理；一般支持性措施和并发症的防治；免疫预防。 （一）灭活循环毒素 破伤风毒素与神经系统会发生不可逆地结合。尚未与神经系统结合的毒素为循环毒素，使用破伤风被动免疫制剂只能中和循环毒素并消除其致病性。 HTIG 是首选制剂。诊断为非新生儿破伤风后，应当尽快一次性使用 HTIG 臀部及其他大块肌肉处多点肌内注射，推荐剂量为 3000～6000IU。 不能获得 HTIG 时，可于 F(ab')2或 TAT 皮试阴性后，以10000～60000 IU 一次性多点肌内注射或者以 100 毫升 0.9%氯化钠稀释缓慢输注，时间不低于 15 分钟。F(ab')2与 TAT 相比，发生过敏反应的几率低、安全性高。 不推荐 HTIG、F(ab')2及 TAT 进行鞘内注射。 （二）消除伤口中破伤风梭状芽胞杆菌 完成灭活循环毒素后，在条件允许下，所有非新生儿破伤风患者均应行伤口清创以清除伤口内的破伤风梭状芽胞杆菌和坏死组织。对于已结痂的伤口可清除结痂，必要时扩大创面及深度。伤口使用 3%过氧化氢溶液和生理盐水反复交替冲洗后，视情况予以旷置或充分引流。 抗感染药物首选甲硝唑 500mg Q6h 或 Q8h，口服或静脉给药。青霉素是备选药物，皮试阴性后，200～400 万 IU，Q4h 或 Q6h静脉给药，也可与甲硝唑联合使用，疗程建议为 7～10 天。如果怀疑存在混合感染，可采用第二代、第三代头孢菌素类抗菌素或其他相应抗菌素。 （三）控制肌肉痉挛 注意控制病房内的光线和噪声，以避免诱发肌肉痉挛。 镇静剂可用于控制肌肉痉挛，常用苯二氮卓类（如地西泮）等。地西泮的成人常规起始剂量为 10～30mg，按需口服或静脉给药。对于严重病例，可能需要高达 500mg 的日总剂量。大剂量使用地西泮，要警惕呼吸抑制，必要时使用机械通气支持。静脉用地西泮，可导致乳酸性酸中毒。病情稳定后，地西泮应当逐渐减量至停用，以避免发生停药反应。 当单独使用镇静剂的效果不满意时，如果已使用机械通气，可考虑神经肌肉阻滞剂（如维库溴铵）。维库溴铵初始用量为0.08～0.1mg/kg，维持剂量为每
0.5～1.0 小时予 0.01～0.15mg/kg。使用神经肌肉阻滞剂的患者应密切监护，且一日应当至少停药 1 次，以便评估患者的状态。 硫酸镁可作为控制肌肉痉挛的辅助用药，不推荐常规使用。 （四）治疗自主神经功能障碍 充分镇静是纠正自律性不稳定的首要前提。 首选阿片类药物（如吗啡）。吗啡可使用 0.5～1.0mg/kg·h持续静脉泵点。 硫酸镁也可作为纠正自律性不稳定的辅助用药，不推荐常规使用。 α和β受体阻滞剂可作为纠正自律性不稳定的辅助用药，不推荐常规使用。 当存在低血压时应补充血容量，必要时静脉泵入多巴胺或去甲肾上腺素。 （五）气道管理 气道管理是治疗破伤风的关键措施。 对严重程度为中度及以上的患者，尤其是用药后肌肉痉挛控制不理想的患者，应当考虑尽早行气管切开或气管插管术。气管切开术可更好地进行气管吸引和预防肺部并发症。对早期表现为轻型的患者应密切观察，防止发生咽喉肌痉挛窒息。 （六）一般支持性措施和并发症的防治 支持治疗是非新生儿破伤风的基本治疗。 营养支持优先考虑肠内营养，必要时使用鼻饲营养，但应警惕呕吐、误吸，推荐抬高床头 30°～45°。 定期监测水、电解质及酸碱平衡状态并及时纠正。 对于频繁肌肉痉挛患者定期监测肾功能，警惕横纹肌溶解及急性肾功能衰竭的发生，必要时充分补液并碱化尿液。 推荐留置尿管缓解尿潴留并记录 24 小时液体出入量。 使用机械通气患者应注意预防呼吸机相关肺炎。 还应当注意预防应激性溃疡、下肢深静脉血栓、长期卧床造成的压力性损伤、坠床、舌咬伤等。 （七）免疫预防 当日在使用 HTIG 或 F(ab')2/TAT 治疗的同时，如果患者既往未完成含破伤风类毒素疫苗（TTCV）全程免疫（3 剂及以上）或免疫接种史不详，应按表 2 完成 TTCV 全程免疫接种。 如果患者既往完成了 TTCV 全程免疫，则此次加强 1 剂 TTCV。 如在使用 HTIG 或 F(ab')2/TAT 治疗的当日无法接种 TTCV，应当 4 周以后开始接种。 表 2 ≥6 岁儿童及成人 TTCV 全程免疫接种程序
附件：1.外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂使用指南（2019年版） 2.编写审定专家名单
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