五、诊断 非新生儿破伤风的诊断主要依据典型的临床表现。在除外其他病因的基础.上,至少有以下两项表现之一可诊断为非新生儿破伤风: 1.牙关紧闭或苦笑面容，2.疼痛性肌肉痉挛。 对诊断有疑问的病例，可采用压舌板试验。方法为使用压舌板轻触患者咽后部，发生咬肌反射性痉挛而咬合为阳性。此检查方法的敏感性(94%)和特异性( 100%)均较高。 外伤史不是诊断非新生儿破伤风的必要条件。 实验室检查对诊断有一定参考意义。
六、鉴别诊断 (一)狂犬病 狂犬病患者常有被猫、狗、蝙蝠等哺乳动物抓伤或咬伤病史，常有恐水、恐风、恐声及精神亢奋等症状。非新生儿破伤风患者虽有张口困难或吞咽困难，但无恐水等症状。 (二)脑膜脑炎 脑膜脑炎患者除有颈项强直等症状外，还常有头痛、呕吐、意识障碍等症状，查体可存在病理征，可与非新生儿破伤风相鉴别。脑脊液检查及颅脑磁共振检查可协助鉴别。 (三)癫痫 癫痫发病时多伴有意识障碍,癫痫发作间歇期无肌肉强直表现，而非新生儿破伤风痉挛发作时意识清楚、阵发性痉挛间歇期肌肉仍持续强直。 (四)口腔感染或咽部感染 口腔感染或咽部感染可能造成张口困难,但无其他部位肌肉痉挛表现。 (五)颞下颌关节紊乱 颞下颌关节紊乱可以表现为关节局部酸胀、疼痛和张口受限，但无其他部位肌肉痉挛表现。 (六)士的宁中毒 士的宁又名番木鳖碱，是毒鼠药的常用成分。士的宁中毒可造成类似于破伤风的临床综合征，从临床表现上难以鉴别。当怀疑有毒鼠药中毒的可能，或缺乏破伤风常见病因,或患者已充分进行破伤风免疫预防、破伤风抗体检测阳性时,进行血液、尿液和组织学的士的宁检测可以协助鉴别。 (七)癔病 癔病可以出现牙关紧闭和肌肉痉挛。此病既往常有癔病史，有独特的性格特征，常在精神因素诱发下突发张口困难或牙关紧闭。当患者注意力被转移时，肌肉痉挛缓解，可协助鉴别。 (八)药物性肌张力障碍 吩噻嗪类药物(如氯丙嗪等)或甲氧氯普胺等可引起眼球偏斜、头部和颈部的扭转动作，但在痉挛发作间歇期无强直性肌肉收缩。非新生儿破伤风不会造成眼球偏斜，并且在痉挛发作间歇期出现特征性的肌肉强直性收缩。药物性肌张力障碍给予抗胆碱能药(如阿托品等)可逆转肌痉挛，而对非新生儿破伤风患者无效。 (九)神经阻滞剂恶性综合征 神经阻滞剂恶性综合征患者可表现为自主神经功能障碍和肌肉强直。近期使用有此作用的药物(如氟哌啶醇等)出现发热及神志改变等，可与非新生儿破伤风鉴别。 (十)僵人综合征 僵人综合征是一种罕见的以重度肌肉强直为特征的神经系统疾病。自主运动、听觉、触觉或情感刺激可突然导致躯干与肢体痉挛。僵人综合征无牙关紧闭或苦笑面容症状，且使用地西泮后效果显著，可与非新生儿破伤风鉴别。
七、严重程度分级 非新生儿破伤风的严重程度取决于可到达神经系统的破伤风痉挛毒素量。其严重程度分级见表1。 表 1 非新生儿破伤风的严重程度分级
注:以患者各项指标中最重的一项判断严重程度分级。 #被测者保持肌肉放松状态，在关节活动全范围内进行快速的被动活动，在活动过程中感受肌肉紧张带来的阻力。正常:无明显阻力;轻度:感觉到轻微肌肉对抗，但对关节活动影响不大;中度:感觉到明显的肌肉对抗，但关节活动仍较容易;重度:关节活动因肌肉对抗显得很困难或无法进行关节活动。
八、治疗 破伤风是潜在严重疾病，每例疑似或确诊患者均须严密观察，建议严重程度为中型及以上的破伤风患者，在有气管切开或气管插管能力的重症监护病房(ICU)进行治疗。 治疗要点包括:灭活循环毒素;消除伤口中破伤风梭状芽孢杆菌;控制肌肉痉挛;纠正自主神经功能障碍;气道管理和呼吸支持;一般支持性措施和并发症的防治;免疫预防。 (一)灭活循环毒素 破伤风痉挛毒素与神经系统会发生不可逆的结合。尚未与神经系统结合的毒素为循环毒素,使用破伤风被动免疫制剂只能中和循环毒素并消除其致病性。 诊断为非新生儿破伤风后，应当尽快一次性使用破伤风被动免疫制剂，具体用法如下: 破伤风人免疫球蛋白( human
tetanus immunoglobulin, HTIG )在臀部及其他大块肌肉处多点肌内注射，推荐剂量为3000
～6000IU. 马破伤风免疫球蛋白[equine
anti-tetanus F(ab")2, F(ab)2]/破伤风抗毒素( tetanus
antitoxin, TAT )皮试阴性后,以10000 ～60000IU一次性多点肌内注射或者以生理盐水100ml稀释后缓慢静脉输注，时间不低于15分钟。 不推荐HTIG、F(ab')2及TAT进行鞘 内注射。 如国家批准新型的破伤风被动免疫制剂(如抗破伤风毒素单克隆抗体等)，按其说明书使用。 (二)消除伤口中的破伤风梭状芽孢杆菌 完成灭活循环毒素后，在条件允许下，所有非新生儿破伤风患者均应行伤口清创以清除伤口内的破伤风梭状芽孢杆菌和坏死组织。对于已结痂的伤口可清除结痂，必要时进行扩创。使用生理盐水充分冲洗伤口后，视情况予以旷置或引流。 抗感染药物首选甲硝唑500mgQ6h或Q8h，口服或静脉给药。8周～12岁的儿童，通常甲硝唑的每日剂量为按体重20～30mg/kg，单次给药或者分为每8小时7.5mg/kg。青霉素是备选药物，也可与甲硝唑联合使用。皮试阴性后，200～400万IU，Q4h或Q6h静脉给药。儿童，按体重2.5万IU/kg Q12h肌内注射， 或每日按体重5～20万IU/kg，分2～4次静脉输注。疗程建议为7～10天。如果怀疑存在混合感染，可采用第二代、第三代头孢菌素类抗菌素或其他相应抗菌素。
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