(三)控制肌肉痉挛 注意控制病房内的光线和噪声，以避免诱发肌肉痉挛。 镇静剂可用于控制肌肉痉挛，常用苯二氮卓类(如地西泮、咪达唑仑)、丙泊酚、环泊酚和右美托咪定等。地西泮的成人常规起始剂量为10～30mg，按需口服或静脉给药。对于严重病例，可能需要高达每日500mg的总剂量。地西泮用于儿童重症破伤风时，静注宜缓慢，3分钟内按体重不超过0.25mg/kg。出生30天～5岁:地西泮用量1～2mg，必要时3～4小时后可重复注射; 5岁以上5～10mg。大剂量使用地西泮、丙泊酚和环泊酚，要警惕呼吸抑制，必要时使用机械通气支持。静脉用地西泮，可导致乳酸酸中毒。病情稳定后，地西泮应当逐渐减量至停用，以避免发生停药反应。咪达唑仑，成人用量为30～50mg加入生理盐水至50ml; 3 ～10ml/h持续泵入; 32周以内的小儿以0.5μg/kg/min起始静脉输注，大于32周的小儿以1μg/kg/min的速度起始静脉输注。丙泊酚，成人用量为3～8ml/h泵入，连续使用应小于72小时，不建议用于小儿。环泊酚，0.3～0.8mg/kg/min持续泵入，不建议用于小儿。丙泊酚和环泊酚，可与咪达唑仑联合或交替使用。右美托咪定，多用于非新生儿破伤风病情高峰期过后，以20～40μg/h持续泵入，不建议用于小儿。 当单独使用镇静剂的效果不满意时，如果已使用机械通气，可考虑神经肌肉阻滞剂(如维库溴铵)。维库溴铵初始用量为0.08～0.1mg/kg，维持剂量为每0.5～ 1.0小时予0.01～0.15mg/kg,儿童用量与成人相似。使用神经肌肉阻滞剂的患者应密切监护,且一日应当至少停药1次，以便评估患者的状态。 硫酸镁可作为控制肌肉痉挛的辅助用药，不推荐常规使用。 (四)纠正自主神经功能障碍 通过前述治疗达到充分镇静,是纠正自主神经功能障碍的前提。 纠正自主神经功能障碍，首选阿片类药物(如吗啡、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼等)。吗啡可使用0.5～1.0mg/kg/h持续静脉泵入。 硫酸镁也可作为纠正自主神经功能障碍的辅助用药，但目前研究未证实其显著降低病死率，不推荐常规使用。硫酸镁可能对患者的通气产生抑制作用，降低气道保护能力，并增加气道分泌物，因此使用硫酸镁期间需要随时做好建立人工气道、进行有创机械通气的准备，并定期监测膝腱反射情况及血清镁和钙浓度。 a和β受体阻滞剂可作为纠正自主神经功能障碍的辅助用药,不推荐常规使用。 当存在低血压时应补充血容量，必要时静脉泵入多巴胺或去甲肾上腺素。 (五)气道管理和呼吸支持 气道管理是治疗非新生儿破伤风的关键措施。 对严重程度为中度及以上的患者,尤其是药物治疗后肌肉痉挛控制不理想的患者，应当考虑尽早行气管切开或气管插管术。气管切开术可更好地进行排痰和预防肺部并发症。如果患者存在严重张口困难，可考虑经鼻气管插管术。 对早期表现为轻型的患者应密切观察，及时进行治疗，防止发生咽喉肌痉挛导致窒息。 (六)一般支持性措施和并发症的防治 支持治疗是非新生儿破伤风的基本治疗。 营养支持优先考虑肠内营养，必要时使用鼻饲营养，但应警惕呕吐、误吸，推荐抬高床头30～45°。由于患者存在肌肉强直和痉挛，其热量需求常高达40～50kcal/kg/d,儿童的热量需求更高。 定期监测水、电解质及酸碱平衡状态并及时纠正紊乱。 对于频繁肌肉痉挛患者定期监测肾功能，警惕横纹肌溶解及急性肾功能衰竭的发生，必要时充分补液并碱化尿液。 推荐留置尿管缓解尿潴留并记录24小时液体出入量。 使用机械通气患者应注意预防呼吸机相关性肺炎。 还应当注意预防应激性溃疡、下肢深静脉血栓、长期卧床造成的压力性损伤、坠床、舌咬伤等。 (七)免疫预防 在使用被动免疫制剂治疗的同时，如果患者既往未完成含破伤风类毒素疫苗( tetanus toxoid-containing vaccine, TTCV)全程免疫(≥3剂)或免疫接种史不详，应按表2完成TTCV程免疫接种。 如果患者既往完成了TTCV全程免疫(≥3剂)，则此次应加强l剂TTCV。 如在使用被动免疫制剂治疗的当日无法接种TTCV，应当4周以后再开始接种。 表2 ≥6 岁儿童及成人TTCV全程免疫接种程序
因破伤风被动免疫制剂不能有效进入神经组织，已经进入神经且处于逆行轴突运输中的破伤风痉挛毒素仍将继续逆行运输，因此，在给予治疗措施后的1周时间内，患者的病情仍可能继续加重。通常在治疗1～2周后患者的病情趋于缓解和平稳。肌张力的完全恢复，常需要3个月甚至更长的时间。
九、预后 潜伏期的长短与病情的严重程度常呈现负相关。潜伏期短，往往病情更重。伴有自主神经功能障碍的患者，病情危重，预示预后不良。
十、外伤后破伤风的预防 外伤后破伤风是非新生儿破伤风的主要类型。外伤后规范地预防破伤风是避免发病的有效手段，包括外伤伤口处置、破伤风风险分级、判断患者的免疫功能状态和使用破伤风免疫制剂。 (一)外伤伤口处置 及时、规范的伤口冲洗和清创可降低伤口内存留破伤风梭状芽孢杆菌的几率和数量，从而降低非新生儿破伤风的发病率。 受伤后，应尽早使用流动清水或生理盐水充分地冲洗伤口。如条件允许，应使用一定压力(如5～8PSI) 的水流冲洗，并在水流冲洗的同时使用无菌纱布或无菌棉球擦拭创面有更好的清洁效果。狂犬病暴露后的伤口处理，按照现行狂犬病暴露预防处置工作规范的要求进行。 伤口中如存留异物、坏死组织等，更易形成适宜破伤风梭状芽孢杆菌生长的厌氧环境,因此在条件允许下应尽可能去除伤口内异物及坏死组织。 (二)破伤风风险分级 在接诊外伤患者时，应当获取患者完整病史,包括受伤的环境和受伤的过程，对罹患破伤风的风险进行分级: 1.低风险 6小时内进行医疗处理的浅表伤口，且未接触泥土、人或动物粪便及啃乳动物唾液等污染物。 2.高风险 符合下述条件之一:未在6小时内进行医疗处理;伤口接触泥土、人或动物粪便及哺乳动物唾液等污染物;穿刺伤;撕脱伤;挤压伤;火器伤;烧烫伤及冻伤;存在未去除的缺血或坏死组织;伤口内有未去除的异物;已有感染征象伤口等。
|
