HAIC的适应证主要为：肝功能分级为Child-Pugh A级或B级且美国东部肿瘤协作组体能评分标准（ECOG）评分为0~2分的下列肿瘤情况：（1）中国肝癌分期（CNLC）系统Ⅱb期、Ⅲa期和Ⅲb期患者，肿瘤负荷过重，介入栓塞存在高风险者，或者多次TACE治疗产生抵抗者。（2）对部分肿瘤最大径>7 cm，初始不适合外科手术切除为实现手术转化的肝癌患者，一般建议连续完成4次或以上的HAIC治疗。（3）肝癌切除术后部分高危复发患者，可考虑行辅助性HAIC预防复发。 HAIC的禁忌证主要有：（1）肝功能严重障碍（Child-Pugh C级），或明显黄疸、肝性脑病、难治性腹腔积液或肝肾综合征。（2）凝血功能严重减退，且无法纠正。（3）合并活动性肝炎或严重感染且不能同时治疗。（4）肿瘤远处广泛转移，估计生存时间<3个月。（5）恶病质或多器官功能衰竭。（6）外周血WBC和PLT显著减少：WBC<3.0×109/L（非绝对禁忌证，如脾功能亢进者，与化疗性WBC减少不同），PLT<50×109/L。（7）肾功能障碍：肌酐>176.8 μmol/L或者肌酐清除率<30 ml/min。 推荐意见1：HAIC的化疗方案以FOLFOX4方案为主，也可采用蒽环类和铂类等，具有较好的疗效和安全性（推荐等级：1；证据等级：A）。 （三）TACE 与正常肝组织相比，肝癌组织的血供90%以上来自于肝动脉供血。基于此，TACE经肝动脉插管注入抗肿瘤药物并同时栓塞肿瘤血管，使肿瘤组织既受细胞毒性药物攻击又缺血缺氧，从而诱导肿瘤细胞坏死。如经过2次（充分寻找肿瘤侧支供血动脉）的TACE治疗后，肿瘤靶病灶仍继续进展，则不建议继续原方案的TACE 治疗，推荐联合消融、放疗等局部治疗或全身系统治疗，如分子靶向、免疫治疗。 根据栓塞剂不同，TACE分为传统TACE（conventional TACE，cTACE）和药物洗脱微球TACE，又称载药微球TACE（drug eluting beads-TACE，DEB-TACE）。cTACE：即采用以碘油化疗药物乳剂为主，辅以颗粒型栓塞剂栓塞的治疗方案。颗粒类栓塞剂包括：明胶海绵颗粒、空白微球、聚乙烯醇颗粒等。而DEB-TACE即以预先加载化疗药物的药物洗脱微球栓塞的治疗方案。目前，对于原发性肝癌加载的化疗药物推荐蒽环类化疗药物，如表柔比星、伊达比星和多柔比星等，对于结直肠癌肝转移加载药物推荐伊立替康等。 关于DEB-TACE与cTACE比较是否更具有优势存在不同的研究结果。2010年PRECISION V研究首次报道了DEB-TACE与cTACE在不可切除HCC患者中的比较结果。DEB-TACE组的疾病控制率（disease control rate，DCR）与cTACE组相比差异无统计学意义（63.4% 比 51.9%）。此研究的事后分析（post HOC analysis）显示，在较晚期HCC（Child-Pugh B、ECOG 1、双叶或复发性疾病）患者中，DEB-TACE组的客观缓解率（objective response rate，ORR）和DCR显著增加。DC Bead载药微球降低了严重肝毒性和多柔比星相关副作用的发生率。随后的另一项多中心RCT研究也显示，多柔比星DEB-TACE与多柔比星cTACE的1年和2年生存率差异无统计学意义（多柔比星DEB-TACE分别为86.2%和56.8%，多柔比星cTACE分别为83.5%和55.4%），但DEB-TACE的优势是术后腹痛发生率较低（24.7% 比 71.6%）。一项Meta分析（包括4项RCT和8项回顾性研究的1 449例患者）证实，相较于cTACE，DEB-TACE在肿瘤缓解率和OS方面具有非劣效性。但最近的一项多中心RCT显示，与DEB-TACE相比，cTACE的肿瘤缓解率更高（3个月时的完全缓解率：cTACE组为75.2%，DEB-TACE组为27.6%）（需要说明的是，该研究中cTACE组和DEB-TACE组分别有74.3%和73.5%的患者肿瘤负荷较小，直径≤30 mm）。 推荐意见2：TACE技术主要分为cTACE和DEB-TACE，目前没有确切的临床证据显示两者在生存时间上存在显著差异，可以根据临床具体情况进行选择（推荐等级：1；证据等级：A）。 四、经动脉介入治疗的常用化疗药物 HCC经动脉介入治疗的常用化疗药物主要包括抗肿瘤抗生素类、铂类化合物、抗肿瘤代谢药物、抗肿瘤植物碱类药和中成药类药物等。需根据患者的肿瘤负荷、体表面积、体能状况、既往用药情况以及是否联合用药等选择化疗方案和具体剂量。 （一）抗肿瘤抗生素类药物 常用的抗肿瘤抗生素类药物包括蒽环类药物和丝裂霉素、平阳霉素等。其中蒽环类药物包括多柔比星、表柔比星、伊达比星和吡柔比星等。在HCC介入治疗中，该类药物常常作为基础性药物，单独或与其他化疗药物联合或与分子靶向药物、免疫药物联合应用。 1. 多柔比星：多柔比星的累积剂量为550 mg/m2，常见严重不良反应为心脏毒性和骨髓抑制，其他不良反应包括疲劳、脱发、恶心呕吐和口腔溃疡等。在cTACE中常用的剂量为30~50 mg。在DEB-TACE中，2012年《载多柔比星栓塞微球（DEBDOX）经导管治疗肝癌的技术建议》推荐多柔比星的加载剂量为每瓶栓塞微球（2 ml）加载50~75 mg（负荷剂量25.0~37.5 mg/ml）。 Sandow等的研究表明，多柔比星DEB-TACE在87%的低级别肿瘤（0级、1级或2级）患者中表现出比高级别肿瘤更好的长期治疗应答率（与高级别肿瘤组相比，完全缓解率，49% 比 0；部分缓解率，38% 比 33%）；而局部疾病进展率低（13% 比 67%）。Song等的研究显示多柔比星DEB-TACE组治疗HCC的总缓解率显著高于多柔比星cTACE组，至肿瘤进展时间（time to progression，TTP）也显著优于多柔比星cTACE组（11.7个月 比 7.6个月）。 2. 表柔比星：表柔比星是多柔比星的异构体。表柔比星对骨髓的抑制和心脏毒性低于多柔比星，表柔比星在cTACE中的单次剂量范围为5~120 mg，最大累积剂量是多柔比星的2倍（900~1 000 mg/m2），在肿瘤化疗中允许使用更多的治疗周期和/或更高剂量。其他常见不良反应为恶心、呕吐、脱发、口腔炎、腹泻等。在cTACE中常用的剂量范围为30~50 mg，DEB-TACE中的常用剂量范围为50~100 mg。 Nicolini等的研究表明，表柔比星DEB-TACE治疗HCC可使77%的患者肿瘤病灶实现完全坏死。Fukushima等的研究表明，表柔比星DEB-TACE与表柔比星cTACE相比可提高Child-Pugh评分为5分患者的生存期（55个月 比 29个月），并可保护肝功能。Yang等的研究表明，表柔比星联合雷替曲塞经DEB-TACE治疗较cTACE更能改善中晚期HCC患者的短期临床转归。 3. 吡柔比星：吡柔比星是多柔比星的四氢吡喃衍生物。与多柔比星相比，吡柔比星进入细胞的效率更高，心脏毒性更低。吡柔比星在cTACE中的常用单次剂量为50 mg，在DEB-TACE中的剂量范围为20~60 mg。 Bai等的研究表明，吡柔比星DEB-TACE治疗不可切除HCC具有良好的肿瘤缓解率和生存时间，特别对于单个大肿瘤的患者，1个月ORR为70.9%，肿瘤局部缓解率为89.0%。中位无进展生存期（progression free survival，PFS）和OS分别为6.1个月和 11.0个月。
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