4. 伊达比星：伊达比星是新一代蒽环类药物，伊达比星的最大累积剂量为290 mg/m2。主要不良反应为心脏毒性、骨髓抑制和消化道反应。其心脏毒性低于多柔比星、表柔比星和柔红霉素。TACE中应用伊达比星可提高疾病缓解率，延长疾病进展时间和生存期，且安全性良好。 在cTACE中，伊达比星的单次剂量范围为10~20 mg，在DEB-TACE中常用加载剂量为10 mg。 Boulin等的基础研究比较了蒽环类和铂类等11种抗癌药物对于三种人HCC细胞系的抗肿瘤活性后发现，伊达比星对于肝肿瘤细胞毒性指数更高。基于此研究，《欧洲肝脏研究学会（EASL）肝细胞癌的管理临床实践指南》指出伊达比星可能是最有效的药物。 伊达比星原型药与代谢物伊达比星醇都具有抗肿瘤活性，伊达比星醇的终末半衰期约72 h，可长时间发挥抗肿瘤作用。伊达比星在碘油中稳定性和蓄积量高于多柔比星，在体内可持续释放。 Lu等的研究显示加载伊达比星微球表现出良好的稳定性、载药效率和药物缓释性能。de Baere等的研究结果显示，伊达比星DEB-TACE治疗不可切除HCC的ORR高达95.2%，高于多柔比星组76.4%。Tavernier等的研究表明，与表柔比星相比，伊达比星TACE治疗肝癌患者的至疾病进展时间（time to treatment failure，TTF）（13.1个月 比
7.9个月）、中位OS（21.1个月 比 18.4个月）有延长趋势。3级以上不良反应发生率伊达比星显著低于表柔比星（32% 比 56%）。 推荐意见3：表柔比星等蒽环类药物单独或联合其他药物经TACE治疗HCC均具有较好的疗效。建议优先选用表柔比星和伊达比星，伊达比星作为TACE治疗的选择用药，肿瘤缓解率高，心脏毒性更低（推荐等级：1；证据等级：A）。 5. 丝裂霉素：丝裂霉素是一种细胞毒抗生素，常见不良反应包括骨髓抑制、恶心、呕吐、腹泻、口腔炎、皮疹、发热和乏力。丝裂霉素联合其他抗癌药物在治疗期间常引起轻中度血清酶升高，能够引起肝窦阻塞综合征。TACE中常用的剂量范围为4~10 mg。 Yamada等的研究表明，单药丝裂霉素TACE治疗HCC的长期疗效较好。1、3和5年OS分别为72.1%、47.8%和39.3%，中位OS为15个月，ORR为76%。在联合用药方面，Gruber-Rouh等的研究表明，与单药丝裂霉素TACE相比，丝裂霉素联合伊立替康经TACE治疗的PFS更长（12个月 比 4个月），局部控制率更高。 推荐意见4：单药丝裂霉素TACE治疗HCC具有一定临床疗效，推荐与其他药物（如伊立替康、蒽环类、铂类和5-FU等）联合应用（推荐等级：1；证据等级：B）。 （二）铂类药物 铂类药物属于细胞周期非特异性药物，可与肿瘤细胞的DNA双链共价交联，形成铂-DNA加合物，阻止DNA的复制，从而抑制肿瘤细胞增殖，产生抗肿瘤作用。铂类药物常见的不良反应包括粒细胞减少、血小板减少、贫血、消化道反应、肝肾毒性、神经毒性和过敏反应等。HCC介入治疗中常用的铂类药物包括顺铂、卡铂、奈达铂、洛铂和奥沙利铂等。 1. 顺铂：顺铂属于第1代铂类药物，常见不良反应包括肾毒性、消化道反应、耳毒性和神经毒性。当患者肾功能不全或水化不充分时应避免使用顺铂。在TACE中，顺铂的常用剂量范围为60~80 mg。 Uyama等的研究表明，顺铂TACE治疗晚期HCC具有一定临床疗效，完全缓解率和部分缓解率分别为41.7%和4.1%。Sahara等的研究表明，顺铂TACE组与表柔比星TACE组相比，治疗HCC的肿瘤坏死率（72.6% 比 66.7%）和总缓解率差异均无统计学意义（50.0% 比 37.5%）。而Kasai等的研究表明，顺铂TACE组治疗HCC的早期ORR（54% 比 24%）、PFS率和OS均显著优于多柔比星TACE组，但顺铂TACE组恶心或呕吐的发生率高于多柔比星TACE组。 2. 卡铂：卡铂属于第2代铂类药物。主要不良反应是血液学毒性，其消化道毒性、肾毒性和神经毒性均明显轻于顺铂。在TACE中，卡铂的常用剂量范围为300~500 mg。 一项动物研究表明，与卡铂动脉灌注化疗相比，卡铂TACE能有效提高并保持局部组织内的铂浓度，降低血浆中铂浓度，从而提高局部化疗效果，并降低全身毒副作用。Yamashita等的研究使用卡铂TACE治疗不可切除HCC患者，60.0%的患者肿瘤缩小率≥50%，60.9%的患者甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）水平降低≥75%。1、2、3和4年生存率分别为82.9、68.1、45.1和37.6%，中位生存期为2.3年。 3. 奈达铂：奈达铂属于第2代铂类药物。血液学毒性是奈达铂最常见的不良反应，尤其是血小板减少，其骨髓抑制发生率约为69%，程度重于顺铂。奈达铂的肾毒性、神经毒性和胃肠道不良反应均轻于顺铂。在TACE中，奈达铂的常用剂量范围为50~100 mg。 林恺等的研究对比奈达铂联合表柔比星TACE与顺铂联合表柔比星TACE治疗中晚期HCC患者的近期疗效和安全性。研究表明，两组近期DCR分别为66.67%与59.57%，差异无统计学意义。联合奈达铂组与联合顺铂组相比，Ⅲ~Ⅳ级恶心、呕吐发生率更低，粒细胞减少发生率更高。 4. 洛铂：洛铂是我国拥有自主知识产权的第3代铂类药物，最常见不良反应是骨髓抑制。无明显的肝肾毒性、周围神经毒性和耳毒性，在临床应用时通常不需要水化。洛铂具有明确的肝细胞活性，易与碘油等药物乳化形成“油包水”微粒而在病灶中充分沉积，且pH值接近人体正常生理值，经动脉导管注射不会引起动脉刺激性痉挛。在TACE中，洛铂的常用剂量范围为40~60 mg。 Wang等的研究表明，洛铂TACE组肝癌患者的总有效率优于吡柔比星TACE组（28.8% 比 14.9%）。Zhou等对肝癌原位肝移植术后复发的HCC患者进行随机对照研究，证实洛铂TACE组有较高的有效率和较长的生存期。石明等的研究表明，洛铂、表柔比星、丝裂霉素联合用药TACE组治疗HCC的中位生存期显著优于表柔比星单药TACE组（15.9个月 比 5个月）。 5. 奥沙利铂：奥沙利铂是第3代铂类抗肿瘤药物，与前两代铂类药物相比，具有高效、低毒和不易耐药的特点。奥沙利铂对卡铂、顺铂耐药的肿瘤也具有抗癌活性。主要不良反应为急性或慢性神经毒性，急性神经毒性发生率为85%~95%，常表现为一过性感觉异常，一般症状较轻。其血液毒性，消化道症状和肾毒性较轻。含奥沙利铂的FOLFOX4系统性化疗方案治疗晚期HCC患者，整体缓解率和生存期优于传统化疗药物多柔比星，且安全性较好。奥沙利铂在我国被批准用于治疗不适合手术切除或局部治疗的局部晚期和转移性肝癌。在TACE中，奥沙利铂的常用剂量范围为100~200 mg。 Poggi等的研究表明，奥沙利铂TACE组患者中，肿瘤内的平均奥沙利铂浓度是肿瘤外浓度的20倍。Chang等的研究表明，与单纯奥沙利铂TACE组相比，奥沙利铂联合表柔比星TACE组治疗HCC可明显提高患者1年生存率（83% 比 61%），降低血清AFP、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）水平，且不加重毒副作用。 推荐意见5：在TACE中，铂类单药或联合其他抗肿瘤药物治疗HCC均具有较好的疗效和安全性。建议优先选用奥沙利铂，对于存在肾功能不良或存在神经损害的患者，推荐使用卡铂或洛铂。含奥沙利铂的FOLFOX4方案是治疗晚期HCC患者首选的系统治疗方案，在我国被批准用于治疗不适合手术切除或局部治疗的局部晚期和转移性肝癌（推荐等级：1；证据等级：A）。
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