吗啡(Morphine) [概述] 常用其盐酸盐或硫酸盐，属于阿片类生物碱，为阿片受体激动剂。药理作用: (1) 通过模拟内源性抗痛物质脑啡肽的作用，激动中枢神经阿片受体而产生强大的镇痛作用。对一切疼痛均有效，对持续性钝痛效果强于间断性锐痛和内脏绞痛。(2) 在镇痛的同时有明显的镇静作用，改善疼痛病人的紧张情绪。(3) 可抑制呼吸中枢，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，对呼吸中枢抑制程度为剂量依赖性，过大剂量可导致呼吸衰竭而死亡。(4) 可抑制咳嗽中枢，产生镇咳作用。(5) 可兴奋平滑肌，使肠道平滑肌张力增加而导致便秘，可使胆道、输尿管、支气管平滑肌张力增加。(6) 可促进内源性组织胺释放而导致外周血管扩张、血压下降，脑血管扩张、颅内压增高。(7) 有镇吐、缩瞳等作用。 本药口服后自胃肠道吸收，单次给药镇痛作用时间可持续4~6小时。皮下及肌肉注射后吸收迅速，皮下注射30分钟后即可吸收60%，血浆蛋白结合率为26%~36%，吸收后可分布于肺、肝、脾、肾等组织，并可通过胎盘，仅少量通过血脑屏障，但已能产生镇痛作用。本药主要经肝脏代谢，60%~ 70%在肝内与葡萄糖圣酸结合，10%脱甲基为去甲基吗啡，20%为游离型。主要经肾脏排泄，少量经胆汁和乳汁排泄。普通片剂清除半衰期为1.7~3小时，缓释片和控释片其达峰效应的时间较长，2~3小时， 峰浓度较低，达稳态时血药浓度波动较小，清除半衰期为3.5~ 5小时。 [适应证] 1.镇痛:短期用于其他镇痛药无效的急性剧痛，如手术、创伤、烧伤的剧烈疼痛;晚期癌症病人的三阶梯止痛。 2.心肌梗死:用于血压正常的心肌梗死患者，有镇静和减轻心脏负荷的作用，缓解恐惧情绪。 3.心源性哮喘:暂时缓解肺水肿症状。 4.麻醉和手术前给药:使病人安静并进入嗜睡状态。 [应用原则] 1.本药为麻醉药品，必须严格按国家有关规定管理，严格按适应证使用。 2.疼痛原因未明确前，不使用本药，以防掩盖症状贻误诊断。 3.本药连续使用3~5日即产生耐受性，1周 以上可致依赖性，仅用于疼痛原因明确的急性剧烈疼痛且短期使用或晚期癌性重度疼痛。对于晚期癌症病人重度疼痛，按世界卫生组织三阶梯止痛原则，口服给药、按时、按需、剂量个体化，一般不会造成成瘾。 4.本药缓释片和控释片只用于晚期癌症病人的镇痛。 5.本药过量可致急性中毒，成人中毒量为60mg，致死量为250 mg,吗啡长期用药可导致耐受，对于重度癌痛病人长期慢性用药，其使用量可从低剂量逐步递增超过上述剂量。 [使用方法] 1.成人口服给药:(1)对于首次用药和无耐受性病例，常用量为5~ 15 mg/次， 15~ 60 mg/日。极量为30 mg/次， 100 mg/日。(2) 重度癌痛应按时、按需口服，逐渐增量，个体化给药。首次剂量范围较大，3~6次日。 (3)缓释片和控释片应根据癌痛的严重程度、年龄及服用镇痛药史来决定，个体差异较大，首次用药者一般10 mg或20 mg,每12小时1次，根据镇痛效果调整用药剂量。 2.
成人皮下注射:常用量为5~15 mg/次，15~40 mg/日。极量为20 mg/次，60 mg/日。 3.成人静脉往射:镇痛的常用量为5~ 10 mg/次，对于重度癌痛首次剂量范围可较大，3~6次/日。 4.成人硬膜外往射:极量为5 mg/次，若在胸段硬膜外用药减为2~3 mg/次。 5.成人蛛网膜下隙注射:单次0.1~0.3 mg，不重复给药。 6.老年人用量酌减。 7.儿童不宜使用本药。 [慎用及禁忌] 1.慎用: (1) 老年人和儿童。(2) 心律失常患者。(3) 胃肠道术后肠蠕动未恢复者。(4) 惊厥或有惊厥发作史的患者。(5)精神失常有自杀倾向者。(6) 肝、肾功能不全者。 2.禁忌证:(1) 对本药或其他阿片类药物过敏。 (2) 孕妇、哺乳期妇女、新生儿和婴儿。(3)原因不明的疼痛。(4)休克尚未控制。(5) 中毒性腹泻。(6) 炎性肠梗阻。(7) 通气不足、呼吸抑制。(8) 支气管哮喘。(9) 慢性阻塞性肺疾病。(10) 肺源性心脏病失代偿。(11) 颅内高压或颅脑损伤。(12) 甲状腺功能低下。(13) 肾上腺皮质功能不全。(14) 前列腺肥大、排尿困难。(15) 严重肝功能不全。 [不良反应] 1.心血管系统:可使外周血管扩张，产生直立性低血压。鞘内和硬膜外给药可致血压下降。 2.呼吸系统:直接抑制呼吸中枢、抑制咳嗽反射、严重呼吸抑制可致呼吸停止。偶有支气管痉挛和喉头水肿。 3. 肠道:恶心、呕吐、便秘、腹部不适、腹痛、胆绞痛。 4.泌尿系统:少尿、尿频、尿急、排尿困难、尿潴留。 5.精神神经系统:一过性黑朦、 嗜睡、注意力分散、思维力减弱、淡漠、抑郁、烦躁不安、惊恐、畏惧、视力减退、视物模糊或复视、妄想、幻觉。 6.内分泌系统:长期用药可致男性第二性征退化，女性闭经、泌乳抑制。 7.眼:瞳孔缩小如针尖状。 8.皮肤:荨麻疹、瘙痒和皮肤水肿。 9.戒断反应:对本药有依赖或成瘾者，突然停用或给予阿片受体拮抗药可出现戒断综合征，表现为流泪、流涕、出汗、瞳孔散大、血压升高、心率加快、体温升高、呕吐、腹痛、腹泻、肌肉关节疼痛及神经、精神兴奋性增高，表现为惊恐、不安、打呵欠、震颤和失眠。 [注意事项] 1.儿童、老人体内清除缓慢、 半衰期长，易引起呼吸抑制。 2.本药能透过胎盘屏障影响胎儿，并可造成胎儿药物依赖，新生儿出生后立即出现戒断症状。 3.用于内脏绞痛如胆、肾绞痛时，应与解痉药阿托品联合使用，疗程宜短。 4.停用单胺氧化酶抑制剂2~3周后，才可应用本药。 5.缓释片和控释片服用时必须整片吞服，不可截开或嚼碎。 6.本药注射液不得与氯丙嗪、异丙嗪、氨茶碱、巴比妥类、苯妥英钠、碳酸氢钠、肝素钠、哌替啶、磺胺嘧啶等药物混合注射。 7.硬膜外和鞘内注射本药时，应严密监测呼吸和循环功能。 8.本药与吩噻嗪类药、镇静催眠药、三环类抗抑郁药、抗组织胺药、巴比妥类麻醉药、哌替啶、可待因、美沙酮、芬太尼等合用时需减量。 9.本药急性中毒的主要症状为昏迷、呼吸抑制、瞳孔极度缩小、血压下降、紫绀、尿少、体温下降、皮肤湿冷、肌无力，最终可致休克、循环衰竭、瞳孔散大及死亡。对本药毒性作用的敏感性，个体差异较大。 |
