关于印发儿童急性坏死性脑病诊疗方案（2023年版）的通知 国卫办医急函〔2023〕353号 各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委、中医药局： 为进一步指导各级医疗机构做好儿童急性坏死性脑病诊疗工作，切实提高临床医生的早期识别能力，规范诊断和治疗，我们组织专家制定了《儿童急性坏死性脑病诊疗方案（2023年版）》。现印发给你们，请参照执行，并及时组织开展培训。 由于儿童急性坏死性脑病较为少见，有关研究和诊疗经验有限。请各地在诊疗过程中注重积累经验，以便进一步完善诊疗方案。 附件：儿童急性坏死性脑病诊疗方案（2023年版） 国家卫生健康委办公厅 国家中医药局 2023年9月28日 附件： 儿童急性坏死性脑病诊疗方案（2023年版） 儿童急性坏死性脑病是一种少见、快速进展、危及生命的感染相关性急性脑病，多由病毒感染诱发。该病发病机制复杂，病情凶险，早期缺乏特异性表现，尚无特效治疗，病死率和致残率较高，严重威胁儿童健康。为提高临床医生对儿童急性坏死性脑病的早期识别能力，规范诊断和治疗，国家卫生健康委委托国家儿童医学中心、首都医科大学附属北京儿童医院组织多学科专家，依据相关文献及诊治经验，制定本诊疗方案。 一、流行病学 儿童急性坏死性脑病在全球均有病例报告。全年均可发病，冬季相对高发，5岁以下儿童较多见，男女发病无显著差异。病毒感染是最常见的诱发因素，可继发于甲型流感病毒、乙型流感病毒、新冠病毒、人疱疹病毒-6、副流感病毒、水痘-带状疱疹病毒、风疹病毒、麻疹病毒、博卡病毒、肠道病毒和登革热病毒等感染，以流感病毒、新冠病毒和人疱疹病毒-6最常见，极个别由肺炎支原体等病原体感染引起，其病死率可高达30%以上，完全康复比例在10%左右。 二、病因和发病机制 急性坏死性脑病的发病机制尚未完全明确。尽管感染是明确的诱发因素，患者血和脑脊液中的炎性细胞因子水平明显升高，但在患者的脑脊液及死亡病例的脑组织标本中，均未发现病原体直接侵犯脑组织的证据，因此普遍认为该病与感染后宿主免疫应答异常引起的细胞因子风暴有关。儿童急性坏死性脑病多数为散发，但遗传因素也在发病中起一定作用。 （一）细胞因子风暴感染后宿主免疫应答异常可能是儿童急性坏死性脑病发病的主要原因。该病的病理特征为病变部位血脑屏障破坏，伴脑出血、细胞损伤和坏死，但没有中性粒细胞、淋巴细胞等炎症细胞浸润。急性期血清和脑脊液中多种细胞因子，特别是白介素-6（interleukin-6,L-6）和肿瘤坏死因子-a（tumor necrosisfactor-a,TNF-a)明显升高，说明细胞因子在其发病中起重要作用。但这些细胞因子升高也可见于其他类型的急性脑病，提示可能还有其他机制参与该病的发病。 （二）遗传因素少数病例携带RAN结合蛋白2（RAN binding protein 2,RANBP2)基因的错义突变，该基因突变为常染色体显性遗传伴不完全外显率。携带RANBP2基因致病性突变者一生中发生该病的可能性约为40%，其中约50%呈复发性。此外，其他基因突变可能也与该病发病相关，如肉碱棕榈酰转移酶Ⅱ(carnitine palmitoyl transferase IⅡ,CPT2）基因、部分人类白细胞抗原（human leukocyte antigen,HLA）基因型、编码电压门控钠离子通道al亚单位（sodium voltage-gated channel alpha subunit
1,SCN1A）基因、人硫胺素转运体2(human thiamine transporter 2,hTHTR2)基因等。 三、临床表现 儿童急性坏死性脑病起病急骤，部分患者可有乏力、咳嗽、咽痛、肌肉疼痛、呕吐、腹泻等前驱症状，呼吸道症状通常较轻。首发症状常为高热或超高热，突出表现为高热后迅速出现惊厥发作和昏迷。惊厥发作多出现在发热后24~72小时，部分甚至在发热后24小时内，以全面强直阵挛发作为主，部分病例可频繁发作甚至出现惊厥持续状态。意识障碍多在首次惊厥发作后即出现，并迅速加重。神经系统查体可发现瞳孔对光反射异常和（或）瞳孔缩小、肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性等，严重者随病情进展可很快发生严重颅高压、脑疝，进而出现脑功能衰竭甚至脑死亡。 除中枢神经系统的异常表现外，还可出现肝脏、心血管、肾脏、胃肠道、凝血功能等多器官、多系统受累的表现。 四、实验室检查 （一）血常规。白细胞计数、淋巴细胞和中性粒细胞比例及计数常与原发感染相关，严重者可出现血小板减少。 （二）炎症标记物。常伴有降钙素原明显升高，C-反应蛋白可正常或轻中度升高，IL-6、TNF-a、铁蛋白等炎症因子升高。 （三）血生化。天冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶及肌酸激酶等可有不同程度升高，血糖可降低、升高或正常，尿素氮、尿酸、肌酐可正常或升高，血氨多正常、少数可轻度升高。部分患者可出现高钠血症等电解质紊乱。 （四）凝血功能。可有凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间延长，纤维蛋白原降低、D-二聚体等纤溶降解产物升高。 （五）脑脊液。细胞数多基本正常，蛋白升高，糖和氯化物正常，无寡克隆区带，病原学检查阴性，I-6 等细胞因子明显升高。 （六）病原学。根据流行病学特征及临床表现选择相应的病原学检查，包括流感病毒、新冠病毒、人疮疹病毒、肠道病毒以及支原体等，送检样本包括血、脑脊液、呼吸道分泌物或咽拭子等。 （七）基因检测。对有疑似家族史或既往有感染相关性脑病的患者，有条件时建议完善相关基因检测。 五、颅脑影像学 颅脑影像学检查是诊断儿童急性坏死性脑病的必要条件，一旦怀疑该病，应在条件允许的情况下尽快完成颅脑 MR 和(或CT 检查。颅脑 MR 为最具诊断意义的影像学检查，但因 CT 检查耗时短，可作为危重症急性坏死性脑病的初始检查。 儿童急性坏死性脑病在颅脑影像学上表现为多灶性，多为对称性。双侧丘脑对称性损害是其典型改变，其他累及部位包括脑干、大脑白质、基底节区、小脑、朕眠体和海马等。 影像学表现和累及部位与疾病轻重以及检查时间有关。病变在 CT 上的表现为低密度影，或为花斑状低密度区中掺杂不规则高密度影;MRI上病灶为长 T1 长 T2 信号，最典型表现为急性期在表观扩散系数 (ADC) 图上，丘脑呈“三色板模式” (中央高信号和周围低信号环，以及丘脑周围高信号) 或“双色板模式”(丘脑中央低信号及边缘高信号)。影像学随访可出现脑软化或脑萎缩等表现。 |
