六、诊断 须同时符合以下 5 项: (一) 感染性疾病发热后短期内出现惊厥、意识障碍等急性脑病症状; (二) 血清转氨酶不同程度升高，无高氨血症; (三) 脑脊液检查细胞数基本正常，蛋白水平升高: (四) 颅脑影像学检查 (CT/MR) 呈对称性、多灶性病变，可累及双侧丘脑、脑干、大脑白质、基底节、小脑等，其中双侧丘脑受累是诊断的必要条件。 (五) 排除其他疾病。包括感染性、自身免疫性、代谢性中毒性疾病等，如中毒性休克综合征、瑞氏综合征、Leigh 综合征、急性播散性脑脊髓炎、急性出血性白质脑病、急性脑病伴双相癫病发作和弥散受限、出血性休克和脑病综合征及各种原因所致的对称性双侧基底节坏死性疾病 (如一氧化碳、甲醇氰化物、卡马西平等中毒，渗透性髓鞘溶解症、肝豆状核变性、青少年型 Huntington 病、纹状体黑质变性等)。 七、严重程度评分 儿童急性坏死性脑病严重程度评分有助于判断预后。0~1分为低风险，2~4 分为中风险，5~9 分为高风险。 儿童急性坏死性脑病严重程度评分
八、早期预警 具有以下表现者要高度警惕该病可能: (一) 超高热 (体温>41C) ; (二) 神经系统改变:精神反应差，嗜睡，惊厥发作，尤其是惊厥发作间期存在意识障碍，颅脑影像学异常等: (三) 炎性指标增高: 降钙素原、铁蛋白、L-6 等显著升高; (四) 代谢异常: 血糖升高或降低、乳酸升高; (五) 其他器官及系统受累: 天冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、肌酸激酶、D-二聚体明显增高; (六) 既往有发热后脑病病史，伴或不伴急性坏死性脑病;或携带急性坏死性脑病相关基因致病性突变; 或家族中有发热后急性神经系统受累(如病毒性脑炎、无菌性脑膜炎、急性播散性脑脊髓炎、Leigh 综合征等) 患者，应警惕家族性或复发性急性坏死性脑病。 九、鉴别诊断 (一) 重症中枢神经系统感染。少数重症病毒性脑炎、细菌性脑膜炎等起病急骤，进展迅速，与该病的临床症状相似，但脑脊液除蛋白增高外，同时伴白细胞数不同程度的增高，颅脑影像学表现多样，且为非对称性病变。 (二) 急性播散性脑脊髓炎。是一种感染后中枢神经系统脱髓鞘疾病。神经系统损害可发生于感染后数日至2个月，多数为 4 天~2 周。颅脑影像学表现为双侧不对称的深部及皮质下白质多发性病变。 (三) 代谢性脑病。包括瑞氏综合征、遗传性代谢病导致的代谢性脑病、低血糖脑病等。 1.瑞氏综合征:是一种合并肝功能障碍的快速进展性脑病，发病前数日常有病毒感染性疾病，特征为急性起病，迅速出现惊厥和昏迷，常见肝肿大、低血糖。颅脑影像学表现为弥漫性脑水肿。 2.遗传代谢病导致的代谢性脑病: 线粒体代谢障碍等多种遗传性代谢病可导致代谢性脑病，可因感染诱发或急性加重，颅脑影像学显示基底节等双侧对称性病变与儿童急性坏死性脑病相似，但多数病例并无典型丘脑对称性病变。此类疾病常有体格和智力发育迟缓等病史，实验室检查可发现低血糖、血氨升高或乳酸酸中毒等。血尿代谢筛查和基因检测有助于明确诊断。 (四) 其他。急性出血性白质脑病、急性脑病伴双相癫病发作和弥散受限、出血性休克和脑病综合征等感染相关性脑病。 各有其临床和影像学特征，需注意鉴别诊断。 十、治疗 儿童急性坏死性脑病尚无特效治疗。目前主要采取以免疫调节、生命支持为主的综合治疗。一旦怀疑或确诊为该病，建议尽快转入有救治条件的医院。 (一)免疫调节治疗 以大剂量糖皮质激素和静脉注射免疫球蛋白 (intravenousimmunoglobulin，IVIG)
最常用，可联合血浆置换 ( plasmaexchange，PE)和(或)持续肾替代治疗(continuous renalreplacement therapy，CRRT)
、托珠单抗等。如患者不伴脑干损害在发病 48 小时内开始免疫调节治疗，可改善其预后，多种方法联合应用的效果可能优于单一治疗方法。 1.糖皮质激素: 早期大剂量糖皮质激素冲击治疗有可能改善预后，发病 24 小时内使用更佳。甲基强的松龙起始剂量为20~30mg/ (kgd) ，最大量 1000mg/d，3 天后逐渐减停。 2.IVIG: IVIG 可通过抑制免疫活性细胞的活化和抑制炎性细胞因子的产生发挥抗炎作用，但其能否改善预后尚无足够证据。可酌情按总量 2g/kg，分 2~5 天给予。 3.PE 和(或) CRRT: 血液净化疗法可通过清除血液中的炎症物质(如细胞因子) 控制炎症反应，有条件的医疗机构可考虑应用,尤其对应用糖皮质激素和IVIG 难以控制病情进展者。PE 根据病情变化应用 1~3 次，酌情使用 CRRT。 4.托珠单抗: 早期联合使用托珠单抗有可能改善预后，有条件的医疗机构可根据病情酌情使用。一般使用1次即可，体重<30kg者剂量为12mg/kg，体重>30kg者为8mg/kg。若转氨酶高于正常3~5倍或中性粒细胞 (0.50~1.00x10/L) 、血小板计数(50~100x10L) 降低，减量至4 mg/kg。注意按照说明书进行配制，输注时间大于1小时。 (二)
生命支持治疗 当该病患者出现深昏迷、惊厥持续状态、合并中枢性呼吸衰竭或休克、神经源性肺水肿等时，需及时气管插管、机械通气。该病引起的休克多为神经源性休克，存在有效循环血容量不足者应适当液体复苏，并根据血流动力学特征选择血管活性药物; 合并心功能降低者可选择米力农、多巴酚丁胺; 血压降低时，可加用儿茶酚胺类药物，如肾上腺素、去甲肾上腺素等:合并神经源性肺水肿者应给予适当的高呼气未正压; 亚低温治疗可能有利于脑保护;合并其他脏器功能障碍或衰竭者应根据受累器官及其严重程度给予支持治疗。 (三)
其他综合治疗 1.降颅压治疗:应适当限制液体入量，并给予甘露醇、3%氯化钠注射液等减轻脑水肿，降低颅内压。 2.控制惊厥发作: 首选地西半静脉注射，或咪达哗仑静脉或肌内注射; 发生惊厥持续状态者按相应流程给予治疗。有条件者尽量行床旁脑电监测指导治疗。脑电图表现为持续低电压常提示预后较差。 3.抗感染治疗:因多数病毒感染无特效治疗药物，不建议常规给予抗病毒治疗。对明确或怀疑为流感病毒感染者予神经氨酸酶抑制剂等，单纯疹病毒感染者可予阿昔洛韦。无细菌或支原体等感染证据者不建议给予抗菌药物治疗。 4.解热镇痛治疗: 积极控制体温。2 月龄以下不使用解热镇痛药物，2~6 月龄选择对乙酷氨基酚，6 月龄以上可选择对乙酷氨基酚或布洛芬。不使用水杨酸类药物。 5.抗凝治疗:高凝患者可酌情给予肝素 5~10 IU/ (kg.h)持续静脉输注，以防止血栓形成。 6.改善线粒体代谢: 对携带 CPT2 和 hTHTR2 基因突变的患者，早期给予改善线粒体代谢的鸡尾酒疗法有可能降低病死率。常用 VitB1 100mg/d、VitB6
20mg/(kg.d)、左旋肉碱 30mg/(kg.d等，建议尽早使用，疗程约 10 天。 |
