表1 地方病患者个人信息表 编号 □□□- -□□□□□
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1.患者诊断情况：
诊断机构： 诊断医生：
医生电话： 诊断日期： 年
月 日
2.患者基本信息：
患者姓名： 性别：□男□女 民族： 联系方式：
身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
患者职业：□农民 □牧民 □工人 □其他（ ）
文化程度：□文盲 □小学 □初中 □高中 □大专及以上
现住址（详填）： 省（区、市） 市（地、州） 县（市、区、旗）
乡（镇、街道） 行政村（社区） 自然村（组）
是否为建档立卡贫困户： 是 卡号： 否
是否评残：□一级 □二级 □三级 □四级 残疾证号： □否
是否参加农村合作医疗或城镇医保：□是 □否 是否为移民搬迁户：□是 □否
3.病情及防治状况：
3.1大骨节病：临床诊断：□Ⅰ度 □Ⅱ度 □Ⅲ度
是否做过手术：□游离体摘除术 □关节置换术 □矫形 □其他 □否
是否有做手术意愿：□是 □否
是否长期药物治疗（全年用药超过6个月）：□是 □否
每年药物治疗费用：□ 500元以下 □500-1000元 □1000-2000元 □2000元以上
其中报销金额（元）：
3.2克山病：临床诊断：□急型 □亚急型 □慢型 □潜在型
心功能分级：□Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级 □Ⅳ级
是否长期药物治疗（全年用药超过6个月）：□
是 □否
每年药物治疗费用：□ 500元以下 □500-1000元 □1000-2000元 □2000元以上
其中报销金额（元）：
3.3碘缺乏病：临床诊断：□Ⅱ度及以上甲状腺肿大 □克汀病
甲状腺肿大：□弥漫型 □结节型 □混合型
克汀病分型：□神经型 □粘肿型 □混合型
克汀病分度：□轻度 □中度
□重度 □亚临床
食用盐情况：□未加碘食盐 □碘盐
3.4氟骨症：临床诊断：□轻度 □中度 □重度
病区类型：□饮水型 □燃煤污染型 □饮茶型
3.5地砷病：临床诊断：□轻度 □中度 □重度
病区类型：□饮水型 □燃煤污染型
4.患者其他要说明的情况：
4.1治疗机构：
4.2治疗情况：
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填表说明：1.本表由社区医生依据地方病病人有关信息填写；2.地方病患者其
他情况可在“患者其他要说明的情况”中填写。
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