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地方病患者随访服务记录表 姓 名： 编号 □□□- -□□□□□
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随访次数：
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第 次
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第 次
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第 次
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第 次
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随访时间：年 月 日
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治疗月序： 第 月
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督导人员：1 医生 2 家属
3 自服药 4 其他
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随访方式：1 门诊 2 家庭 3 电话
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体检结果
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血压：收缩压/舒张压
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体重：KG
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血常规： 异常项
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X线检查：异常项
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甲状腺B超：异常项
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心电图：异常项
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其他（注明）
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用药
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药品剂型：
1 固定剂量复合制剂；2 散装药；3 板式组合药；4 注射剂。
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用法：
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漏服药次数： 次
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药物不良反应：1 无 2有
不良反应名称________
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□
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并发症： 1 无 2有
并发症名称________
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□
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转诊：
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处理意见：
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下次随访时间：年 月 日
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随访医生签名
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停止治疗及时间
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1 出现停止治疗时间：
年 月 日
2 停止治疗原因：完成疗程□
死亡□ 丢失□ 转入耐多药治疗□
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全程管理情况
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应访视患者_____次，实际访视____次；
患者在疗程中，应服药____次，实际服药___次，服药率___%
评估医生签名：
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填表说明： 1.本表为地方病患者在接受随访服务时由医生填写。 2.漏服药次数：上次随访至本次随访期间漏服药次数。 3.药物不良反应：如果患者服药有明显的药物不良反应，具体描述何种不良反应或症状。 4.转诊：转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院××科，并在原因一栏写明转诊原因。转诊 2 周后，对患者进行随访，并记录随访结果。 5.处理：根据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干预。 6.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。 7.全程服药管理情况：地方病患者治疗结案时填写。
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