附5: 参加社区药物维持治疗知情同意书(式样) 本人愿意参加阿片类物质成瘾者社区药物维持治疗,遵守有关规章制度,配合维持治疗。 维持治疗期间,保证不再继续使用阿片类物质及其他毒品,如因使用毒品或参与毒品买卖 而引|发的一切问题由本人承担。 我知道，参加阿片类物质成瘾者社区药物维持治疗需要坚持每天服药，并且在他人监督下服药，才能产生好的疗效。因此，我将按规定治疗，并在医护和治安人员的监督下服药，不以任何形式将美沙酮带出，如出现漏服药品，后果自负。服用药物时，需要携带证明自己身份的证件(社区药物维持治疗卡)。 维持治疗单位工作人员要花时间为我准备维持治疗药物，并且要记录和指导我用药，因此我需要支付相应的费用，即每天服药需要支付___元人民币。 工作人员已经向我讲明，在接受维持治疗过程中，同时使用其他毒品或饮酒是很危险的，可能导致死亡。 我自愿接受定期或不定期尿检以及定期的问卷调查和体检(包括艾滋病病毒抗体和丙型肝炎病毒抗体检测),并愿意参加维持治疗机构组织的活动。 我已经理解以上所有条款，自愿参加社区药物维持治疗，同意严格遵守参加药物维持治疗所要求的所有条款, 如不遵守有关规定，医生有权拒绝给予维持治疗。 维持治疗者签名: 日期:_ _年__月__日 联系地址: 联系电话: 维持治疗医生签名:____ 日期:
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