关于印发鼠疫等传染病诊疗方案（2023年版）的通知 国卫办医急函〔2023〕482号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委、中医药局： 为进一步提高传染病规范化、同质化诊疗水平，指导各级各类医疗机构做好相关疾病医疗救治工作，我们组织制（修）订了鼠疫、霍乱、炭疽、细菌性痢疾、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、猩红热、布鲁氏菌病、黑热病、水痘、发热伴血小板减少综合征等传染病诊疗方案，形成相关传染病诊疗方案（2023年版）。现印发给你们，请参照执行。 国家卫生健康委办公厅 国家中医药局综合司 2023年12月14日
附件1 鼠疫诊疗方案（2023 年版）
鼠疫（Plague）是由鼠疫耶尔森菌（Yersinia pestis）感染引起的，在啮齿动物等宿主动物间流行的一种自然疫源性疾病，在一定条件下通过蚤叮咬及其他途径（直接接触传播、呼吸道传播等）传播给人类，造成人间鼠疫。鼠疫是《中华人民共和国传染病防治法》规定的甲类传染病。为做到对鼠疫病例的早发现、早治疗，减少重症与死亡，在2011 年《鼠疫诊疗方案（试行）》的基础上，结合国内外研究进展和诊疗经验，制定本诊疗方案。
一、病原学 鼠疫的病原菌为鼠疫耶尔森菌（以下简称鼠疫菌），属于肠杆菌科、耶尔森菌属。在光学显微镜下为革兰染色阴性、两端钝圆、两极浓染的短小杆菌，菌体长约1~3μm，宽0.5~0.8μm，有荚膜，无鞭毛，无芽孢。 鼠疫菌基因组由一条环状染色体（约4.6Mb，G+C%约47.6mol%）和至少3 个质粒pPCP1（pPst，约9.5kb）、pCD1（pYV，约70kb）和pMT1（pFra，约100kb）组成，含有4000 多个编码序列（CDS）和100~140 个插入序列，在致病上起到关键作用。其中，pPCP1 编码外膜蛋白纤溶酶原激活物（Pla, plasminogen activator），可干扰血液凝固和补体激活，以增强鼠疫菌株的毒力。pCD1 编码一系列Yops 和Ⅲ型分泌系统（T3SS），T3SS 将Yops 输送到宿主细胞内，在感染过程中抗吞噬和诱导巨噬细胞凋亡，促进感染早期的免疫逃逸。pMT1 编码合成F1 抗原和鼠毒素，可增强对单核细胞的抗吞噬能力。 鼠疫菌的脂多糖缺乏O 侧链，即缺乏O 抗原，因此鼠疫菌没有血清分型。与其他细菌的荚膜为多糖不同，鼠疫菌的荚膜成分为糖基化蛋白，是鼠疫菌的主要表面抗原，被称为F1 抗原。我国学者依据鼠疫菌生化反应、生态学特征等，将我国的鼠疫菌分为17 个生态型。 鼠疫菌在4~40℃都可生长，最适生长温度为28~30℃，最适pH 值为6.9~7.1，对紫外线、高温和常用化学消毒剂敏感。
二、流行病学 （一）传染源。 1.鼠疫染疫动物：即自然疫源地内感染鼠疫的动物，都可能成为人间鼠疫的传染来源，鼠类和旱獭等啮齿动物为主要传染源。 2.鼠疫患者：主要是肺鼠疫患者，在发病早期即具有传染性。败血症型鼠疫患者的血液、腺鼠疫患者破溃的淋巴结、肠鼠疫患者的排泄物等也可作为直接接触传播的来源。 （二）传播途径。 1.媒介传播：蚤叮咬是鼠疫最主要的传播途径。 2.直接接触传播：通过捕猎、宰杀、剥皮及加工等方式直接接触染疫动物造成感染。 3.呼吸道传播：经呼吸道飞沫和气溶胶感染，引起原发性肺鼠疫。 4.消化道传播：通过进食被鼠疫菌污染的食品或生食染疫动物经消化道感染，引发肠鼠疫。 （三）人群易感性。 人群普遍易感。
三、发病机制 人被染疫蚤叮咬或直接接触染疫动物后，鼠疫菌通过叮咬或破损的皮肤、黏膜侵入人体，通过淋巴系统扩散，在巨噬细胞内繁殖，造成淋巴结肿胀、充血、坏死，引起出血性坏死性淋巴结炎，表现为腺鼠疫；鼠疫菌通过淋巴循环入血形成菌血症，发展为败血症型鼠疫；鼠疫菌进入肺部，引起继发性肺鼠疫；如果吸入含有鼠疫菌的飞沫或气溶胶，则引起原发性肺鼠疫。鼠疫菌还可突破血脑屏障，造成脑膜炎型鼠疫。
四、病理改变 腺鼠疫的病理变化主要包括肿大的淋巴结充血、水肿、出血和鼠疫菌的聚集，淋巴组织出现变性和坏死，淋巴细胞、中性粒细胞和巨噬细胞浸润。 原发性肺鼠疫的特征是肺泡中存在大量细菌和蛋白质样渗出，肺组织充血肿胀、出血性小叶性肺炎和炎性细胞浸润，可伴有胸膜炎。显微镜下可见大部分肺泡结构消失、出血坏死、白细胞浸润和一定数量的短小杆菌。 败血症型鼠疫表现为血管和淋巴管内皮细胞损害及急性出血坏死性病变，皮肤黏膜出血点及瘀斑，浆膜腔出血及心肝肾出血性炎症。
五、临床表现 潜伏期一般为1~6 天，多为2~3 天，个别可达8~9 天。 （一）腺鼠疫。 腺鼠疫是最常见的临床类型，主要表现为高热、淋巴结肿大，以腹股沟、腋下、颈部等单侧淋巴结为多见，主要特征为淋巴结迅速弥漫性肿胀，大小不等，质地坚硬，疼痛剧烈，与皮下组织粘连，失去移动性，周围组织亦可充血、出血。由于疼痛剧烈，患侧常呈强迫体位。 （二）肺鼠疫。 肺鼠疫可分为原发性肺鼠疫和继发性肺鼠疫两种类型。 1.原发性肺鼠疫：发病急骤，主要表现为寒战、高热，体温可达40~41℃，初期表现为干咳，继之咳嗽频繁，咳出稀薄泡沫痰，痰中带血或纯血痰，脉搏细速，呼吸急促，颜面潮红，眼结膜充血，口唇、颜面、四肢及全身皮肤发绀。若不及时给予有效治疗，常于发病1~3 天内死亡。 2.继发性肺鼠疫：多继发于腺鼠疫或败血症型鼠疫，与 原发性肺鼠疫表现类似，主要表现为病情突然加重，出现咳嗽、胸痛、呼吸困难，鲜红色泡沫样血痰等。 （三）败血症型鼠疫。 主要表现为畏寒、高热，剧烈头痛、谵妄、神志不清，脉搏细速、心律不齐、血压下降，呼吸窘迫，皮下及黏膜出血、腔道出血等，若不及时抢救常于发病1~3 天内死亡。 （四）肠鼠疫。 主要表现为高热和呕吐、腹泻等消化道症状，呕吐和腹泻每天可达数十次，吐泻物中常混有血液和黏液，排便时腹痛。极易发展为败血症型鼠疫。 （五）脑膜炎型鼠疫。 多继发于败血症型鼠疫，主要表现为剧烈头痛、频繁呕吐、抽搐、谵语、昏睡，甚至昏迷。查体可见颈强直、布鲁津斯基征（Brudzinski）和克尼格征（Kernig）阳性。 （六）眼鼠疫。 主要表现为高热和急性化脓性结膜炎。 （七）皮肤鼠疫。 主要表现为皮肤出现红色丘疹伴疼痛，其后逐渐隆起，形成出血性疱疹，周边呈灰黑色，基底坚硬。可伴有发热等全身症状。
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