六、鉴别诊断 （一）腺鼠疫应当与急性淋巴结炎、丝虫病、土拉菌病等鉴别。 1.急性淋巴结炎：常继发于其他感染病灶，受累区域的淋巴结肿大、压痛，较重者，局部有红、肿、热、痛，并可伴畏寒、发热、头痛等全身症状。与腺鼠疫相比，全身症状较轻。 2.丝虫病淋巴结肿：本病急性期，淋巴结炎与淋巴管炎常同时发生，数天后可自行消退，全身症状轻微，夜间血液涂片检查可找到微丝蚴。 3.土拉菌病腺型：本病临床主要表现为高热、剧烈头痛、全身肌肉痛，夜间盗汗，肝脾肿大。腺型土拉菌病除上述全身症状外，主要表现为局部淋巴结疼痛，3-5天出现淋巴结肿大，其境界明显，可移动，皮色正常，无痛，无强迫体态。土拉菌病腺型淋巴结肿往往有坏死灶，结节性肉芽肿形成是其特殊性病变，有肉芽而无出血现象，是其病理上的主要标志，可与鼠疫鉴别。而鼠疫基本病变是血管和淋巴管内皮细胞损害及急性出血性、坏死性病变。 （二）肺鼠疫应当与大叶性肺炎、吸入性炭疽等鉴别。主要依据临床表现及痰液的病原学检查鉴别。 1.大叶性肺炎：本病无病死动物及家畜接触史，临床特点为咳铁锈色痰；肺部可有肺实变体征，肺部X线检查有大片状阴影，痰内可有肺炎球菌。而肺鼠疫临床特点为咯血为主的出血性肺炎表现，痰及咽部分泌物可查到鼠疫菌。 2.吸入性炭疽：本病发病后多出现低热、疲劳和心前区压迫等，持续2-3天后，突然加重，轻者表现为胸闷、胸痛、发热、咳嗽、咳黏液痰带血。重者寒战、高热，由于纵膈淋巴结肿大、出血并压迫支气管造成呼吸窘迫、气急喘鸣、咳嗽、紫绀、血样痰等。而肺鼠疫病例临床表现重，多在发病24-36小时内出现剧烈胸痛、咳嗽、咳大量泡沫血痰或鲜红色痰；呼吸急促，并迅速呈现呼吸困难和紫绀。 （三）皮肤鼠疫应当与皮肤炭疽相鉴别。皮肤炭疽最初为皮肤破损部位（皮肤破损轻微时，可无明显伤口）出现斑疹或丘疹，第2天在皮疹顶部出现小水疱而成疱疹，周围组织硬而肿胀。第3-4天中心呈现出血性坏死稍下陷，四周有成群小水泡，水肿区继续扩大。第5-7天坏死区溃破成浅溃疡，血样渗出物结成硬而黑似炭块状焦痂，痂下有肉芽组织生成（即炭疽痈）。由于局部末梢神经受压而无明显疼感和压痛，有轻微痒感，无脓肿形成，为其特点。有无疼痛及皮损进展时间可助鉴别。 （四）败血型鼠疫需与其他原因所致败血症、钩端螺旋体病、流行性出血热、流行性脑脊髓膜炎相鉴别。应当根据流行病学、症状体征进行鉴别，并及时检测相应疾病的病原或抗体以明确诊断。 七、治疗 （一）一般治疗与监测指标。 1.一般治疗。 卧床休息，注意维持水、电解质平衡。 发热>38.5℃，或全身酸痛明显者，可使用解热镇痛药。高热者给予冰敷、酒精擦浴等物理降温措施。儿童禁用水杨酸类解热镇痛药。必要时可应用镇静安神、镇痛剂。 腺鼠疫肿大的淋巴结切忌挤压，皮肤病灶可予0.5%-1%的链霉素软膏涂抹，必要时可在肿大淋巴结周围注射链霉素并施以湿敷，病灶化脓软化后可切开引流。 2.病情监测。 密切观察病情变化和生命体征，对出现呼吸道症状者，每天定时或持续监测脉搏容积血氧饱和度（SpO2），定期复查血常规、尿常规、血电解质、肝肾功能、心肌酶谱、痰培养、血培养（第一次标本应当在抗菌药物使用前留取）和X线胸片，有条件者行动脉血气分析、肺部CT检查等。 （二）病因治疗。 近年来，尽管有许多新型抗生素问世，但是由于鼠疫病例稀少，它们尚未经过大规模鼠疫治疗的实践检验，无法证实其疗效优于传统的鼠疫治疗药物。鼠疫的治疗仍以链霉素（SM）为首选，并强调早期、足量、总量控制的用药策略。用量根据病型不同、疫源地不同而异，肺鼠疫和败血型鼠疫用药量大，腺鼠疫及其他各型鼠疫用药量较小。在应用链霉素治疗时，为了达到更好的预后，常常联合其他类型抗生素，如喹诺酮、多西环素、b-内酰胺类或磺胺等。若因过敏等原因不能使用链霉素者，可考虑选用庆大霉素、氯霉素、四环素、多西环素、环丙沙星等。 1.按临床分型给予不同治疗。 （1）腺鼠疫：链霉素成人首次1g，以后0.5g-0.75g，q4h或q6h肌注（2-4g/d）。治疗过程中可根据体温下降至37.5℃以下，全身症状和局部症状好转逐渐减量。病人体温恢复正常，全身症状和局部症状消失,按常规用量继续用药3-5天。疗程一般为10-20天，链霉素使用总量一般不超过60g。腺体局部按外科常规进行对症治疗。 （2）肺鼠疫和鼠疫败血症：链霉素成人首次2g，以后1g，q4h或q6h肌注（4-6g/d）。直到体温下降至37.5℃以下，全身症状和呼吸道症状显著好转后逐渐减量。疗程一般为10-20天，链霉素使用总量一般不超过90g。减量时要特别注意不要大幅度减量，防止病情反复。儿童参考剂量为30mg/kg/d，q12h，并根据具体病情确定给药剂量。 （3）其他型鼠疫的治疗：可参考腺鼠疫治疗方法。 （4）皮肤鼠疫按一般外科疗法处置皮肤溃疡，必要时局部滴注链霉素或敷磺胺软膏。 （5）眼鼠疫可用金霉素、四环素、氯霉素眼药水点眼，并用生理盐水冲洗。 （6）有脑膜炎症状的病人，在特效治疗的同时，辅以氯霉素治疗，成人50mg/kg/d，儿童(>1岁)50mg/kg/d，q6h，静脉滴注，疗程10天，但应当注意氯霉素的骨髓毒性等副作用。 2.其他可选用药物： （1）氨基糖甙类： ①庆大霉素(GM) ：链霉素过敏或妊娠情况下使用。用法用量：成人3mg/kg/d，q8h，肌注或静脉滴注，疗程10天，严重感染可用至5mg/kg/d；儿童6-7.5mg/kg/d，婴幼儿7.5 mg/kg/d，q8h，肌注或静脉滴注，疗程10天。 ②卡那霉素(KM)：链霉素过敏或妊娠情况下使用。用法用量：成人0.5g，q8h，肌注或静脉滴注，疗程10天；儿童15-25mg/kg/d，q12h，肌注或静脉滴注，疗程10天。静脉滴注时将一次用量用100ml输液稀释，滴入时间为30-60分钟，切勿过速。 ③阿米卡星（丁胺卡那霉素）：链霉素过敏或妊娠情况下使用。用法用量：成人7.5mg/kg/次，q12h（每日总量不超过1.5g），肌注或静脉滴注，疗程10天；儿童开始10mg/kg/次，以后7.5mg/kg/次，q12h，肌注或静脉滴注，疗程10天。静脉滴注时用100-200ml输液稀释，30-60分钟滴入，儿童则为1-2小时。 （2）氟喹诺酮类：喹诺酮类该类药物抗菌谱广、抗菌活性强，属于浓度依赖性抗生素，目前主要用于联合用药。肺鼠疫和鼠疫败血症患者可采取氟喹诺酮类（环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星）的一种作为联合用药。 环丙沙星：成人400-600mg/d，静脉滴注，或500mg/d，口服，q12h，疗程10天。其他氟喹诺酮类可参照药物说明书使用。 （3）四环素类：对临床各型鼠疫患者可采取四环素作为联合用药。 四环素：成人：2g/d，q6h，口服；儿童(9岁以上)：25-50 mg/kg/d（2g/d），q6h，口服。 （三）抗休克治疗。 1.补充血容量。 维持有效血容量是感染性休克救治的关键，应当在休克早期或入院的6小时内纠正低血容量。急性期患者应当给予静脉补液，补充营养及水分，有条件者根据中心静脉压（CVP）、肺动脉毛细血管气压等调整输液量，使CVP达8-12mmHg；调节机体内电解质平衡，常用5-10%的葡萄糖溶液、0.9%生理盐水或林格氏液、能量合剂等。 2.纠正酸中毒。 纠正酸中毒可增强心肌收缩力、恢复血管对血管活性药物的反应性，并防止弥散性血管内凝血（DIC）的发生。首选的缓冲碱为5%碳酸氢钠，次为11.2%乳酸钠（肝功能损害者不宜用）。三羟甲基氨基甲烷（THAM）适用于需限钠患者。
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