八、鉴别诊断 （一）腺鼠疫应当与急性淋巴结炎、腺型土拉菌病、淋巴结核、传染性单核细胞增多症等鉴别。 1.急性淋巴结炎：常继发于其他感染病灶，受累区域的淋巴结肿大、压痛，局部可有红、肿、热、痛，可伴畏寒、发热、头痛等全身症状。与腺鼠疫相比，全身症状较轻。 2.腺型土拉菌病：表现为局部淋巴结疼痛、肿大，常伴有高热、剧烈头痛、肌肉痛、盗汗等全身症状，肿大的淋巴结边界明显，可移动，无强迫体位，皮色正常。淋巴结病理提示结节性肉芽肿，有坏死灶，无出血，土拉菌核酸检测阳性或分离到土拉菌，可与鼠疫鉴别。 3.淋巴结结核：表现为淋巴结红肿、疼痛、压痛、活动受限，严重者可融合成块、坏死，形成寒性脓肿、慢性窦道。常伴有午后低热、盗汗、全身不适等结核中毒症状。淋巴结病理见干酪样坏死、肉芽肿，涂片可见结核菌。 4.传染性单核细胞增多症：主要是在颈后、腋下和腹股沟等部位淋巴结肿大，多不粘连、无压痛、不化脓，常伴有发热、皮疹及咽峡炎。EB 病毒抗体或核酸阳性。 （二）肺鼠疫应当与链球菌肺炎、肺炭疽等鉴别。 1.链球菌肺炎：典型表现为咳铁锈色痰；肺部可有肺实变体征，肺部X 线检查可见按肺叶分布的大片状阴影，但无病死动物及家畜接触史，呼吸道样本培养或核酸检测肺炎链球菌有助诊断。 2.肺炭疽：发病后多出现低热、疲劳和心前区压迫等，持续2~3 天后，突然加重，出现寒战、高热、胸闷、胸痛、咳嗽、咳血痰、呼吸窘迫等。肺鼠疫病例临床表现重，进展快，多在发病24~36 小时内出现胸闷、咳血痰、呼吸急促等，并迅速进展至呼吸困难和紫绀。可通过呼吸道样本炭疽芽孢杆菌核酸检测阳性或培养到炭疽芽孢杆菌确诊。 3.人感染禽流感：早期主要为发热，伴流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛和全身不适，重症患者有肺部实变体征。可通过呼吸道样本进行禽流感病毒核酸检测或分离病毒确诊。 （三）败血症型鼠疫需与其他原因所致的脓毒症等相鉴别。 根据流行病学史、症状体征和相应病原学检测结果（培养、核酸、抗原、抗体等）明确诊断。 （四）皮肤鼠疫应当与皮肤炭疽相鉴别。 皮肤炭疽主要是皮肤裸露部位或伤口部位出现斑丘疹、水疱、肿胀等，继而出现周围组织广泛无痛性非凹陷性水肿、溃疡、黑痂等。皮疹特点及进展时间可助鉴别。可通过疱液、皮损或焦痂样本炭疽芽孢杆菌核酸检测阳性或分离到炭疽芽孢杆菌确诊。
九、病例报告 发现疑似、临床诊断或确诊鼠疫病例，应立即向疫情主管部门报告，在2 小时内进行网络直报。
十、治疗 （一）一般治疗。 按甲类传染病相关要求隔离。 注意休息，维持水、电解质平衡。发热者给予冰敷、酒精擦浴等物理降温措施；高于38.5℃，或全身酸痛明显者，可使用解热镇痛药。必要时可应用镇静、镇痛剂。 腺鼠疫肿大的淋巴结切忌挤压，皮肤病灶可予0.5~1%的链霉素软膏涂抹，必要时可在肿大淋巴结周围注射链霉素并施以湿敷，病灶化脓软化后可视情况切开引流。
（二）病原治疗。 1.首选治疗药物。 （1）腺鼠疫：链霉素成人首剂1g，以后0.5g~0.75g/次，q4h 或q6h 肌注（2~4g/d）。体温、全身症状和局部症状好转后减量。体温恢复正常，全身症状和局部症状消失，按维持剂量继续用药3~5 天。疗程一般为10~20 天，链霉素使用总量一般不超过60g。 （2）肺鼠疫和败血症型鼠疫：链霉素成人首剂2g，以 后1g/次，q4h 或q6h 肌注（4~6g/d）。体温下降、全身症状和呼吸道症状显著好转后减量。疗程一般为10~20 天，链霉素使用总量一般不超过90g。减量时要特别注意不要幅度过大，防止病情反复。儿童参考剂量为15mg/kg/次，q12h。 病情严重或进展迅速者，可联合氟喹诺酮类药物：左氧氟沙星，成人0.5~0.75g/次，qd；或莫西沙星，成人0.5~0.75g/次，qd。 （3）脑膜炎型鼠疫：在链霉素治疗（剂量同肺鼠疫和败血症型鼠疫）同时，联合氟喹诺酮类药物。也可联合氯霉素治疗，成人及儿童（>1 岁）12.5mg/kg/次，q6h，静脉滴注，疗程10 天，应当注意氯霉素的骨髓毒性等副作用。 （4）其他型鼠疫的治疗：抗菌药物参考腺鼠疫，同时根据不同类型鼠疫给予相应局部处理，如皮肤鼠疫按一般外科疗法处置皮肤溃疡；眼鼠疫可用生理盐水冲洗后，用金霉素、四环素或氯霉素滴眼液滴眼。 2.其他可选用药物。 （1）氨基糖甙类。 ①庆大霉素（GM）：链霉素过敏或妊娠情况下使用。用法用量：成人1mg/kg/次，q8h，肌注或静脉滴注，疗程10天，严重感染可加量至5mg/kg/d；儿童2~2.5mg/kg/次（婴幼儿2.5mg/kg/次），q8h，静脉滴注，疗程10 天。 ②阿米卡星（丁胺卡那霉素）：链霉素过敏或妊娠情况下使用。用法用量：成人7.5mg/kg/次，q12h（每天总量不超过1.5g），肌注或静脉滴注，疗程10 天；儿童首剂15mg/kg，以后10mg/kg，qd，静脉滴注，疗程10 天。静脉滴注时用100~200ml 0.9%氯化钠注射液和5%葡萄糖注射液稀释输液，30~60 分钟滴入，儿童为1~2 小时。 （2）多西环素。 口服，成人首剂0.2g，以后0.1g/次，q12h；8 岁以上患儿首剂4mg/kg，以后2~4mg/kg/次（最大剂量不超过0.1g/次），q12h。
（三）抗休克治疗。 休克患者在使用抗菌药物基础上，还应采取包括补液、维持水、电解质及酸碱平衡、血管活性药物等综合救治措施。 1.液体复苏。 休克患者的液体复苏应尽早开始，在拟诊为休克起3 小时内输注至少30ml/kg 的晶体溶液进行初始复苏；完成初始复苏后，评估血流动力学状态调整下一步的液体使用。常用林格液、乳酸林格液、醋酸林格液、生理盐水等，当需要大量的晶体溶液时，可加用白蛋白。 推荐以平均动脉压（MAP）65mmHg 作为初始复苏目标；也可以乳酸水平、乳酸清除率、毛细血管充盈时间来指导复苏，将乳酸恢复至正常水平。 2.血管活性药物应用。 当血容量恢复但灌注仍不足时，可使用血管活性药物。首选去甲肾上腺素： 成人0.1~1.0μg/kg/min ， 儿童0.02~0.1μg/kg/min ， 监测血流动力学， 如剂量达到0.25~0.5μg/kg/min 后MAP 仍不达标者，建议联合使用血管加压素（最大量0.03U/min）。对使用去甲肾上腺素和血管加压素后MAP 仍不达标者， 可加用肾上腺素（0.01~0.02μg/kg/min）。休克患者伴心功能不全时，在容量状态、动脉血压足够的情况下，组织灌注仍持续不足，可加用多巴酚丁胺（2~20μg/ kg/min）或单独使用肾上腺素。 3.糖皮质激素。 经充分扩容且足量血管活性药物后，MAP 不能纠正者，可用糖皮质激素，如氢化可的松3~5mg/kg/d，或甲基泼尼松龙1~2mg/kg/d，病情稳定后尽早减量或停用，一般不超过5~7天。
（四）呼吸支持治疗。 对肺鼠疫患者应密切监测SpO2 变化。有低氧血症者，应根据氧合指数情况给予及时恰当的氧疗，包括鼻导管吸氧、面罩给氧、经鼻高流量吸氧、无创或有创机械通气治疗。在有创通气过程中，采用小潮气量通气策略，加强人工气道管理、气道湿化；积极进行气道廓清治疗，如振动排痰、高频胸廓振荡、体位引流、吸痰等。
（五）纠正DIC 及心、肝、肾脏等其他重要脏器支持治疗。 有DIC 表现者，给予输注血小板、新鲜冰冻血浆和纤维蛋白原，密切监测凝血功能，必要时给予肝素或低分子肝素抗凝治疗。 有心、肝、肾脏等其他重要脏器功能损害的患者，给予相应的脏器功能保护和支持治疗。 （六）营养支持。 鼓励患者进食易消化的食物。不能进食者，加强营养风险评估，首选肠内营养，保证热量25~30Kcal/kg/d、蛋白质>1.2g/kg/d 摄入，必要时加用肠外营养。
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