3．血管活性药物应用。 在血容量补足的情况下，若血压仍然不升，可应用血管活性药物。 （1）多巴胺：2-20mg/kg/min，较低剂量时可增加心肌收缩力和心排出量，增大剂量还可增加外周血管阻力，增加心脏后负荷、肺动脉压和血管阻力，提升血压。 （2）多巴酚丁胺：当有证据表明血容量已经补足（CVP>8mmHg），临床或监测提示心功能不全时，可以联合使用多巴酚丁胺。有效剂量为2-20mg/kg/min。但静脉多巴酚丁胺可增加房性和室性心律失常的几率，且与剂量相关。 当多巴胺和多巴酚丁胺无效且维持血压困难时，可用去甲基肾上腺素：成人量0.1-1.0mg/kg/min，调节滴速达到理想血压水平（收缩压80-90mmHg），维持量2-4mg/min；儿童0.02-0.1mg/kg/min，但需监测血液动力学。 4．肾上腺皮质激素应用。 肾上腺皮质激素具有降低外周血管阻力、改善微循环；拮抗内毒素、减轻毒血症，并有非特异性抗炎作用，能抑制炎症介质和细胞因子的分泌等多种作用，毒血症状重者或出现低血压休克者可用肾上腺皮质激素，如氢化考的松3-5mg/kg/d，或甲基泼尼松龙1-2mg/kg/d，病情稳定后尽早减量或停用，一般不超过5-7天。 （四）呼吸支持治疗。对肺鼠疫患者应当经常监测SpO2的变化，发现SpO2下降是呼吸衰竭的早期表现，应当给予及时处理。 有低氧血症者，通常需要较高的吸入氧流量，使SpO2维持在93％或以上，必要时可选用面罩吸氧。应当尽量避免脱离氧疗的活动（如：上洗手间、医疗检查等）。若吸氧流量≥5 L/min，或吸入氧浓度（FiO2）≥40%条件下，SpO2＜93%；或经充分氧疗后，SpO2虽能维持在93%，但呼吸频率仍在30次/min或以上，呼吸负荷仍保持在较高的水平，均应当及时考虑无创或有创人工通气。一般认为FiO2＞60%，PaO2仍＜8kPa(60mmHg)时，应当采用以呼气末正压通气（PEEP）为主的综合治疗。 建立人工气道后，应当加强消毒隔离，加强对人工气道的管理，以减少呼吸机相关肺炎的发生。在通气的过程中，对呼吸不协调及焦虑的患者应当予充分镇静，必要时予肌松药，以防止氧合功能下降。 （五）纠正弥漫性血管内凝血（DIC）。有DIC表现者，在给予血小板、新鲜冰冻血浆和纤维蛋白原等进行替代治疗的同时给予肝素抗凝，5-10U/kg/h 静脉注射维持，密切监测出凝血功能，调整治疗方案。 （六）维护其他重要脏器功能。 1.强心药物的应用：重症休克和休克后期病例常并发心功能不全，老年人和幼儿尤易发生，可预防应用毒毛旋花甙或毛花甙C。出现心功能不全征象时，应当严重控制静脉输液量和滴速。除给予快速强心药外，可给血管解痉药抗心力衰竭，适当扩充血容量和使用正性肌力药物。 2.肾功能的维护:休克患者出现少尿、无尿、氮质血症等时，应当注意鉴别其为肾前性或急性肾功能不全所致。在有效心搏血量和血压回复之后，如患者仍持续少尿，可行液体负荷与利尿试验:快速静滴甘露醇100-300ml，或静注速尿40mg，如排尿无明显增加，而心脏功能良好，则可重复一次，若仍无尿，提示可能已发生急性肾功能不全，应当给予相应处理。 （七）临床营养支持。早期应当鼓励患者进食易消化的食物。当病情恶化不能正常进食时，应及时给予临床营养支持，采用肠内营养与肠外营养相结合的途径，非蛋白热量105-126 kJ（25-30 kcal）/kg/d，适当增加脂肪的比例，以减轻肺的负荷。中/长链混合脂肪乳剂对肝功能及免疫方面的影响小。蛋白质的入量为1-1.5 g/kg/d，过多对肝肾功能可能有不利影响。应当同时补充水溶性和脂溶性维生素。对低白蛋白血症者，可给予人血白蛋白输注，10-20g/d，尽量保持血浆白蛋白在正常水平。 （八）预防性治疗。对鼠疫患者的直接接触者、被疫区跳蚤叮咬的人、接触了染疫动物分泌物及血液者，以及鼠疫实验室工作人员操作鼠疫菌时发生意外事故的，均应当进行鼠疫预防性治疗。 药物可选用四环素、多西环素(强力霉素)、磺胺、环丙沙星等。必要时可肌肉注射链霉素进行预防性治疗，疗程均为7天。 鼠疫预防性治疗药物用药指导原则
（九）鼠疫患者治愈出院要求。 体温恢复正常，一般症状消失，可考虑出院。不同病型者还需达到下列要求： 1.腺鼠疫患者，肿大的淋巴结仅残留小块能够移动的硬结，或完全触碰不到，全身症状消失后，观察3-5天,病情无复发。 2.肺鼠疫患者，体温恢复正常，一般症状消失，血、痰及咽部分泌物连续3次以上鼠疫菌检验阴性（每隔3天做鼠疫菌检验1次）。 3.败血型和其他类型鼠疫患者，体温恢复正常，一般症状消失，血液连续3次以上鼠疫菌检验阴性（每隔3天做鼠疫菌检验1次）。 八、感染控制 （一）报告。我国人间鼠疫监测和救治实行首诊医师负责制。凡发现可能感染鼠疫的患者，应及时上报医院管理部门和辖区内的疾病预防控制中心或鼠疫防控专业机构。 （二）隔离。 1.疑似或确诊病例：坚持就地、就近原则，对疑似或确诊病例分别予以单间隔离；条件不允许的，可对同类型鼠疫病例进行同室隔离。若附近有传染病专用隔离病房时，应将患者转入该病房隔离；不具备上述条件的，应建立临时隔离病房。 2.直接接触者：是指在无有效防护状态下与疑似、确诊病例或相关病例尸体近距离接触且有可能感染鼠疫的人。应对直接接触者单独隔离状态下进行医学观察。 （三）个人防护。凡接触鼠疫或疑似鼠疫患者的人员，应采取加强防护。医护人员进入病房应着全套个人防护装备，主要包括防护眼镜、防护服、N95口罩、手套、鞋套等。 （四）运输。对鼠疫或疑似鼠疫患者的运送应使用专用车辆，并做好负责运送的人员的个人防护和车辆消毒。 （五）医院感染控制。按照《医院感染管理办法》的有关规定进行。 （六）处置与消毒。 1.鼠疫或疑似鼠疫患者入院时，应在隔离区内的卫生处置室，对其登记、全身用0.1%苯扎溴铵擦拭消毒、更衣、换鞋后，送入病房。 2.鼠疫患者居住的病房墙面、地面及门窗可用1000-2000mg/L含氯消毒剂或其他有效消毒剂每天2次擦拭消毒。同时，也可以用紫外线辅助照射消毒。 3．鼠疫患者的排泄物：稀薄的排泄物或呕吐物，每1000 ml可加漂白粉50g或20000mg/L有效氯含氯消毒剂溶液2000ml，搅匀放置2小时。无粪的尿液每1000ml加入干漂白粉5g或次氯酸钙1.5g或10000mg/L有效氯含氯消毒剂溶液100 ml混匀放置2小时。成形粪便不能用干漂白粉消毒，可用20% 漂白粉乳剂（含有效氯5%），或50000mg/L有效氯含氯消毒剂溶液2 份加于1份粪便中，混匀后，作用2小时。 4.对耐热、耐湿物品尽可能使用高压蒸汽（121℃），灭菌20分钟。需要洗涤的物品，先用1000-2000mg/L含氯或其他有效消毒剂浸泡2小时后洗涤。 5.不能用化学消毒剂浸泡或压力蒸汽消毒的仪器、设备和物品可根据物品的特性分别选用：甲醛熏蒸消毒，药量为50ml/m3，密闭门窗，作用24小时。或用环氧乙烷灭菌器熏蒸，浓度800 mg/L-1000mg/L，温度55℃-60℃，相对湿度60%-80%，作用时间6小时。 6.鼠疫患者尸体用浸有2000mg/L-3000mg/L有效氯的含氯消毒剂或0.5%过氧乙酸棉球将口、鼻、肛门、阴道等开放处堵塞；并以浸有上述浓度消毒液的被单包裹尸体后，装入不透水的塑料袋内密封，焚烧。尸体解剖参照《传染病病人或疑似传染病病人尸体解剖查验规定》执行。 7.患者治愈出院或尸体移出病房后，按《医院消毒技术规范》的要求，对病房进行终末消毒。 |
