儿童社区获得性肺炎诊疗规范

国卫办医函〔2019〕138号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委（卫生计生委）、中医药管理局：

为进一步提高儿童社区获得性肺炎诊疗规范化水平，减少和有效控制重症肺炎发生，确保治疗效果，促进儿童健康成长，国家卫生健康委会同国家中医药管理局组织制定了《儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版）》。现印发给你们（可以在国家卫生健康委官方网站医政医管栏目下载），请遵照执行。

国家卫生健康委办公厅  国家中医药局办公室

2019年2月1日   

儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版）

世界卫生组织资料显示，2016年肺炎造成92万5岁以下儿童死亡，其中98%来自发展中国家。肺炎也是当前我国5岁以下儿童死亡的主要原因之一，其中绝大部分儿童肺炎为社区获得性肺炎（Community Acquired Pneumonia ,CAP）。社区获得性肺炎中的重症难治性支原体肺炎和腺病毒肺炎等遗留的气道闭塞，是造成儿童患慢性气道疾病、影响生命质量的重要原因。近年来，我国CAP诊疗水平有了长足进步，但在一些地方、一些医疗机构还存在抗生素应用不尽合理、检查方法选择缺乏针对性等问题。鉴于此，国家卫生健康委、国家中医药局组织各相关学科专家，结合我国国情，制定了《儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版）》，进一步提高诊疗规范化水平，重点聚焦重症CAP的诊断和高危因素识别，经验性和目标治疗等，以期降低病死率和后遗症发生率。

一、简介

本规范中CAP的定义是指在医院外（社区）发病的感染性肺炎，包括在医院外（社区）感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后发病的肺炎。CAP为肺实质和(或)肺间质部位的急性感染，引起机体不同程度缺氧和感染症状，通常有发热、咳嗽、呼吸增快、肺部湿性啰音等表现，并有胸部X线片(以下简称胸片)的异常改变。本规范中CAP不包括吸入性以及过敏性等非感染性肺炎。

由于新生儿病原体及临床表现的特殊性，本规范仅针对生后29天到18岁以下儿童的CAP。我国幅员辽阔，地域、经济、文化以及卫生环境等存在较大差异，因此本规范仅为总体原则。

二、主要病原谱和耐药现状

（一）主要病原谱。

１.呼吸道病毒。呼吸道病毒是婴幼儿乃至学龄前期CAP的常见病原。常见的呼吸道病毒包括呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒、副流感病毒和鼻病毒等。新发病毒有人类偏肺病毒、博卡病毒、新型冠状病毒、人禽流感病毒等。其他如巨细胞病毒等疱疹类病毒以及肠道病毒等偶可引起CAP。

2.细菌。常见革兰阳性细菌包括：肺炎链球菌（Streptococcus pneumoniae, SP）、金黄色葡萄球菌(Staphylococcus aureus，SA)、A群链球菌（Group A streptococcus，GAS）等；常见革兰阴性细菌包括：流感嗜血杆菌(Haemophilus influenzae，Hi)、卡他莫拉菌(Moraxella catarrhalis，MC)、大肠埃希菌（Escherichia coli，E.coli）、肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae，KP）、铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa）等。其中SP是生后20天至儿童期各年龄段CAP最常见的病原，也是重症肺炎和坏死性肺炎的最常见病原。SA多感染婴幼儿，分甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（Methicillin-sensitive staphylococcus aureus，MSSA）和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicillin- resistant staphylococcus aureus，MRSA），MSSA和MRSA均可引起重症肺炎或坏死性肺炎，我国也有儿童社区获得性MRSA（CA-MRSA）肺炎报道，该菌感染病死率较高。GAS肺炎多为重症肺炎或坏死性肺炎。Hi肺炎多见于5岁以下儿童，MC肺炎多见于婴幼儿，一般不引起重症CAP。E.coli和KP虽不是CAP的常见病原，但可引起重症肺炎，多见于婴儿，或有慢性吸入、先天性心脏病、气道畸形、免疫功能低下、重症病毒感染等基础疾病者。

3.非典型微生物。肺炎支原体（Mycoplasma pneumoniae，MP）不仅是学龄前期和学龄期儿童CAP的常见病原，近年来在1～3岁婴幼儿亦不少见。肺炎衣原体(Chlamydia penumoniae，CP)多见于学龄期和青少年，但在我国肺炎衣原体独立引起的肺炎较少报道。沙眼衣原体（Chlamydia trachomatis）多感染6个月尤其是3个月以内的婴儿。嗜肺军团菌（Legionella pneumophila, LP）虽不常见，但其可能是重症CAP的独立病原或混合病原之一。

4.混合感染。儿童CAP可由混合感染所致，年龄越小，越易发生。

（二）常见细菌耐药情况简介。

1.肺炎链球菌。对不同种类抗菌药物表现出不同程度的耐药。其中，红霉素、克林霉素和四环素的耐药率最高，在90%以上，复方新诺明的耐药超过70%。青霉素耐药的肺炎链球菌(Penicillin-resistant Streptococcus pneumonia, PRSP) 低于10%（非脑膜炎青霉素注射标准），青霉素中介的肺炎链球菌(Penicillin-intermediate Streptococcus pneumonia, PISP)高于20%，在某些医院对头孢菌素类和美罗培南的耐药率高于青霉素。对氟喹诺酮类药物敏感率超过98%，未发现对万古霉素和利奈唑胺耐药的菌株。

2.金黄色葡萄球菌。对青霉素的耐药率高于90%，对替考拉宁、万古霉素和利奈唑胺100%敏感。MRSA的分离率在逐年上升，目前总体接近30%。

3.流感嗜血杆菌。氨苄西林耐药率高达60%以上，其中产β-内酰胺酶菌株超过90%。对头孢克洛的不敏感率高于头孢呋辛，阿莫西林/克拉维酸或氨苄西林/舒巴坦敏感率高，头孢曲松和美罗培南100%敏感。对β-内酰胺类以外的抗菌药物如复方新诺明耐药率最高，阿奇霉素的耐药菌株在不断增多，已超过30%。

4.大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌。对头孢曲松和头孢噻肟的耐药率高于头孢他啶。目前耐亚胺培南和/或美罗培南的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌在逐年增多，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素的耐药性明显高于大肠埃希菌。耐药性最低的是阿米卡星，其次为氟喹诺酮类药物。

三、诊治思路

（一）确定是否为感染性肺炎。在诊断感染性肺炎之前以及治疗反应不佳时，需要除外非感染性肺部疾病和气道疾病等。

（二）判断病情轻重和重症高危因素。重症肺炎病死率高，应在首诊和整个治疗过程中动态评估病情轻重和重症高危因素，以及时优先处理重症病例。

（三）经验性治疗。初始合理的经验性治疗对于降低病死率和减少后遗症的发生至关重要，应根据年龄、发病季节、流行病学、临床和影像学表现、病情严重度、有无基础疾病以及实验室检查结果等分析可能的病原，制定合理的治疗方案。

（四）目标治疗。一旦病原体明确，应及时调整为目标治疗，以降低病死率和后遗症的发生，减少抗生素不合理使用，降低医疗费用。

四、诊断和鉴别诊断

（一）诊断。

１.症状。发热、咳嗽、喘息是CAP最常见的症状，病毒性肺炎常出现喘息。年长儿可有胸痛，咯血少见。小于2月龄的婴儿可无发热，表现为吐沫、屏气（呼吸暂停）或呛咳。持续发热伴咳嗽超过3～5天，应警惕肺炎的可能。

２.体征。呼吸增快和湿性啰音提示肺炎，尤其是婴幼儿，支原体肺炎多无啰音。呼吸频率(respiratory rate，RR)增快标准：平静时观察1分钟：小于2月龄≥60次／分；2月龄～1岁≥50次／分；1岁～5岁≥40次／分；5岁以上≥30次／分。随着病情加重，出现呼吸浅快、胸壁吸气性凹陷、鼻扇、三凹征、呻吟和发绀，可有烦躁、萎靡、嗜睡、拒食等。

3.影像学检查。

（1）胸片。一般状况良好的门诊患儿可不进行胸片检查，对改善预后无明显影响。当病情严重或考虑有并发症或临床表现不典型者，需早期行胸片检查。

（2）CT。不推荐常规行胸部CT检查，有以下情况时建议行低剂量胸部CT检查：临床表现与胸片不一致；怀疑气道和肺部畸形、有严重并发症等情况时；疗效不佳，需要除外其他疾病如间质性肺疾病、肺结核等。一般无需进行增强CT检查, 当临床疑诊血管畸形、肺部畸形、肿瘤或评价严重并发症等时, 建议直接进行胸部增强CT扫描。 

4.并发症。

（1）肺内并发症。胸腔积液或脓胸、气胸、肺脓肿、坏死性肺炎、支气管胸膜瘘、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）以及急性呼吸衰竭等。

（2）肺外并发症。脓毒症、脓毒性休克、迁延性病灶（心包炎、心内膜炎、脑膜炎、脑脓肿、脓毒症性关节炎、骨髓炎）、病毒性脑病、溶血尿毒综合征等。