附件1
干细胞临床研究机构备案申请表
填表说明:
1. 编号由国家干细胞临床研究专家委员会秘书处填写。
2. 申报材料请用仿宋四号字填写，A4纸双面打印或复印。不得使用没有规定的符号、代码和缩写。
3.
隶属机构指上一级主管部门，无主管部门的可以不填。
4.
如有多个选项，请在所选选项画（√□）。
5. 请标明各部分材料的起始页码，页码位于底部居中，申请表为第一页。
6.
请同时提交电子版（光盘）1份和纸质版原件2份（1份留存省级卫生计生行政部门）。
7.
邮寄地址：北京市东城区广渠家园2号楼10层1013室，邮政编码：100022。收件人：中国医药生物技术协会。电话：010-62115986。
编号：
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【声明】
我们保证：申请表内容及所提交资料均真实、合法，提交的电子文件与打印文件内容完全一致。如有不实之处，我们承担由此导致的一切后果。
其他特别声明事项：
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机构名称
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法定地址及邮编
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执业地址及邮编
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是否教学医院
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□否 □是 隶属机构：
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医院等级
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编制床位数
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法定代表人
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机构负责人
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职务职称
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手机
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办公电话（含区号及分机号）
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邮箱
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临床研究组织管理机构负责人
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职务职称
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手机
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办公电话（含区号及分机号）
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邮箱
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业务专长
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申报联系人
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部门
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职务职称
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办公电话（含区号及分机号）
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手机
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传真
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邮箱
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《药物临床试验机构资格认定证书》的专业情况
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专业名称
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有效期（年、月）
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负责人
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近3年开展的药物临床试验情况
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临床试验名称
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起止日期
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试验例数
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本次申请为
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□首次申请 □再次申请
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【申请单位审核意见】
申请单位：（加盖公章）
法定代表人签字：
申请日期： 年 月 日
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