5信息录入和信息链接的内容 5.1
概述 对于单个严重创伤患者，院前急救人员与接收医院接诊人员之间的信息链接内容见附录A。当严重创伤患者的数量超过2人时，在填写附录A后，电子化录入终端应自动生成创伤患者汇总表，见附录B;如采用纸质交接表，在填写附录A后，院前急救人员需汇总和填写纸质的创伤患者汇总表，见附录B。 5.2
伤员数量 严重创伤患者的数量超过2人时，院前急救人员应先向120指挥中心报告，由指挥中心统筹安排并告知院前急救人员将患者转送至有能力救治的医院。同时，院前急救人员应记录送往接收医院的严重创伤患者数量。原则上，每辆救护车上严重创伤患者的数量不超过1人。 5.3转诊情况 院前急救人员通过记录是否转诊、转出医院、转诊理由,帮助接收医院接诊人员了解患者转诊情况。 5.4基本信息 基本信息包括姓名、性别、出生日期和年龄、民族、婚否、职业、联系人和联系电话、个人ID (身份证号、护照号、军官证号等)、血型。年龄按有效身份证上出生年月日计算。紧急抢救时，可记录患者或家属提供的年龄或出生年月日。新生儿应精确到天;婴儿、幼儿及学龄前儿童应精确到月。对于无法提供任何个人ID信息的患者，则暂时赋予其特殊编码，例如信息录入时的年月日时分+四位数字。血型包括: A型、B型、AB型、0型、Rh+、 Rh-、 不详。 5.5
受伤情况 5.5.1受伤时间 受伤时间的记录宜采用阿拉伯数字，格式为年月日时分，时间采用24h制。 5.5.2受伤地点 选项包括:家中、公共居住场所、学校与公共场所、体育和运动场所、公路/街道、贸易和服务场所、工业和建筑场所、农场/农田、其他。. 5.5.3 受伤原因 选项包括:交通伤、坠落伤、跌倒伤、锐性伤、钝性伤、其他。 5.5.4 受伤部位 选项包括:皮肤或四肢、背部、胸腹部、头颈部。 5.6
现场急救 5.6.1
时间记录 首次呼叫急救时间、急救车派车时间、急救车到达现场时间、现场各项操作时间、病情变化时间、重要抢救措施实施时间等，采用阿拉伯数字记录年月日时分，时间采用24h制。 5.
6.2现场伤情评估 5.6.2.1主要 症状和体征 患者主要症状和体征由院前急救人员记录。主要症状包括:昏迷、头痛、头晕、恶心、呕吐、心慌、胸闷、胸痛、腹痛、出血、肢体疼痛、肢体活动受限(如肢体因疼痛而不敢活动、伤后肢体不能运动)等;体征包括:体温、脉搏、呼吸频率、血压、脉搏氧饱和度、意识、瞳孔、视力或听力障碍、畸形、出血、压痛、骨擦感、反常呼吸、腹膜刺激征、感觉或运动异常、病理反射等。 5.6.2.2 创伤指数(trauma index, TI) 、格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale, GCS) 所有创伤患者均应进行II评估，颅脑创伤患者还应进行GCS评估。评估方法见附录C。 5.6.3现场检伤分类 单个伤员采用II和GCS评估。在急救现场有多名伤者时，院前急救人员对患者进行检伤分类并设置颜色标签(红色、黄色、绿色、黑色)。 5.6.4
现场急救措施 5.6.4.1 现场急救措施一般选项: a) 开放气道、口咽/鼻咽通气道、喉罩、环甲膜穿刺/环甲膜切开、气管插管; b) 鼻导管吸氧、面罩吸氧、球囊面罩通气、机械通气、胸腔穿刺或(和)闭式引流; c) 心电监测、心肺复苏、液体扩容、血管活性药物; d) 止血、包扎、固定、搬运; e) 保温、断指(肢)保存; f) 其他，如留置胃管、留置导尿管、镇痛药、院前超声。 5.6.4.2现场特殊情况记录: a) 如使用机械通气，应记录呼吸机参数; b) 如采取止血措施，应记录止血方式，如止血药物、加压包扎、止血带等; c)如使用液体扩容，应记录所用晶体液和胶体液的名称和剂量; d)如使用血管活性药物和镇痛药，应记录所用药品名称和剂量: e) 如留置尿管，应记录尿量; f) 如使用保温措施，应记录具体方式; g) 如使用院前超声，应记录超声所见是否有腹腔积液、盆腔积液、心包积液和气胸等: . h)如患者病情发生重大变化，应记录病情变化内容和随后采取的急救措施等; i) 现场各项操作时间、患者病情变化时间和随后的急救措施实施时间等，应予以记录。采用阿拉伯数字记录年月日时分，时间采用24h制。 5.7
转运途中 5.7.1 离开现场时间 离开现场时间采用阿拉伯数字记录年月日时分，时间采用24h制。 5.7.2转运途中病史采集 转运途中按照AMPLE (allergies, medicat ions currently used, past illnesses/
pregnancy, last meal，events/environment related to the injury) 方法采集病史，包括:过敏史、目前使用药物、既往史/妊娠史、上一餐进食时间和食物内容、与受伤相关的事件/环境。尽可能询问和记录患者的流行病学接触史或疫区旅居史。 5.7.3转 运途中伤情评估 见本标准第5.6.2条。 5.7.4转 运途中救治措施 见本标准第5.6.4条。 5.7.5信息预警 5.7.5.1预警时间和到达医院时间 预警时间、到达医院时间采用阿拉伯数字记录年月日时分，时间采用24h制。 5.7.5.2 预警方式 预警方式选项包括:车载软件系统、电话、其他、无。 5.7.5.3 确认沟通结果 院前急救人员在到达医院后，与医院接诊人员再次确认沟通结果。沟通结果可选项包括:表述清楚、表述基本清楚、表述不清、沟通有误。 5.8
签字 交接患者完成后，院前急救人员和医院接诊医生应在信息链接系统内或纸质版交接表上清晰地填写全名。 5.9
保存 电子化录入的信息，宜长久保存。如条件允许，应将纸质版交接表通过扫描或拍照等方式上传至信息化数据库中。如使用纸质版交接表，应一式两份，院前急救机构与接收医院分别存档并由专人负责保存，保存期限分别按照《院前急救病历管理规定》和《医疗机构病历管理规定》等相关文件执行。 6数据库 6.1 宜建立医院信息化数据库，便于信息查阅、调用等。 6.2在安全 保密的前提下，数据库能与信息链接系统对接，实现信息互联互通。 6.3数据库由专人负责日常管理和维护。 6.4设置数据库访问权限，有保护患者隐私和数据安全措施。 |
