黄热病诊断和治疗方案 黄热病 (yellow fever) 是一种由黄热病毒引起,经蚊传播的急性传染病。临床主要表现为发热、黄染、出血等。本病主要在中南美洲和非洲的热带地区流行，通过蚊和非人灵长类之间周期性地发生自然感染循环。 一、病原学 黄热病毒（yellow fever virus）属于黄病毒科（Flaviviridae）的黄病毒属（Flavivirus），病毒颗粒呈球形，直径37-50 nm，外有脂质包膜，表面有棘突。病毒基因组为单股正链RNA，分子量约为3.8×106。典型的黄热病毒含有10862个核苷酸，由一个10233个核苷酸的单一读码框架和较短的5’端非编码区以及3’端的非编码区组成。编码3个结构蛋白和8个非结构蛋白。 病毒E蛋白是主要的包膜糖蛋白，含有病毒血凝素和中和抗原决定簇。M蛋白能导致病毒的感染性增加，并形成病毒颗粒的表面结构。 该病毒抵抗力弱，易被热、乙醚、去氧胆酸钠和常用消毒剂等迅速灭活。 黄热病毒可与黄病毒科其他成员如登革病毒、西尼罗病毒、圣路易脑炎病毒产生交叉血清学反应。 二、流行病学 （一）传染源。 感染黄热病的人和猴是本病的主要传染源。城市型的主要传染源为病人及隐性感染者，特别是发病4日以内的患者。丛林型的主要传染源为猴及其他非人灵长类。蚊吮吸病人或病猴血液后经9-12天即具传染性。受感染的蚊可终生带毒，并可经卵传递。 黄热病的隐性感染和轻型病例远较重症患者为多，这些病例对本病的传播起着极为重要的作用。 （二）传播途径。 本病通过蚊叮咬传播。埃及伊蚊是城市型黄热病唯一传播媒介，以人-埃及伊蚊-人的方式循环。丛林型的媒介蚊种比较复杂，包括非洲伊蚊、辛普森伊蚊、趋血蚊属（Hemagogus）、煞蚊属（Sabethes）等，以猴-非洲伊蚊或趋血蚊属等-猴的方式循环，人因进入丛林中被蚊叮咬而感染。 （三）人群易感性。 人对黄热病毒普遍易感。在城市型中由于成年人大多因感染而获得免疫，故患者多为儿童。在丛林型中患者多为成年男性。感染后可获得持久免疫力，未发现有再感染者。 （四）流行特征。 1. 地区分布：黄热病主要流行于非洲和中、南美洲44个热带国家，其中非洲33个国家(贝宁、乍得、刚果、几内亚、赤道几内亚、埃塞哦比亚、加纳、象牙海岸、尼日利亚、塞拉利昂、苏丹、乌干达、扎伊尔、佛得角、布隆迪、厄立特立亚、岗比亚、几内亚（比绍）、卢旺达、圣多美和普林比西、索马里、坦桑尼亚、喀麦隆、肯尼亚、利比里亚、马里、安哥拉、布基纳法索、加蓬、毛里塔尼亚、塞内加尔、多哥、中非共和国) ，南美11个国家（巴西、玻利维亚、英属圭亚那、哥伦比亚、厄瓜多尔、法属圭亚那、巴拿马、秘鲁、苏里南、巴拉圭和委内瑞拉）。 2. 季节分布：本病全年发病，3-4月份病例较多。 包括我国在内的亚洲地区，虽在地理、气候、蚊、猴等条件与上述地区相似，大部分地区亦有埃及伊蚊，但至今尚无本病流行或确诊病例的报道。 三、发病机制与病理改变 （一）发病机制。 黄热病的发病机制尚不完全清楚。靶细胞损害可能为病毒直接作用所致。肝脏是主要靶器官，由于肝细胞受损而出现黄染和凝血酶原时间延长等，同时可见肾脏、心脏等受累。肝脏和脾脏的巨噬细胞产生的TNF等细胞因子、氧自由基堆积、内皮细胞损伤、微血栓形成和DIC，是多脏器损害和休克的可能原因。 （二）病理改变。 本病可引起广泛组织病变，其中肝脏病理变化最具有诊断特异性。 肝脏可轻度肿大，肝小叶中央实质性细胞坏死，严重时可发生整个肝小叶坏死，坏死细胞呈现玻璃样变和嗜酸性变，但无明显的炎症反应和纤维组织增生，如有炎症反应，多为并发症所致。 肾脏肿大，肾小管急性坏死，脂肪变性，肾小球也有破坏，特殊染色发现基底膜Schiff染色阳性，在肾小球囊腔和近曲小管腔内有蛋白样物质沉积。心肌呈脂肪变性，浊样肿胀和退行性变。脾充血，脾脏及淋巴结中淋巴细胞明显减少，代之以大单核细胞和组织细胞。脑组织有小出血灶及水肿。此外，尚可见皮肤、胃肠黏膜出血，胸腹腔少量积液。 四、临床表现 潜伏期为3-6天。 本病临床表现差异很大，病情可从轻度自限性到致死性感染。典型临床过程可分为以下4期。 （一）病毒血症期。 急性起病，寒战、发热，可达39-40℃，相对缓脉。剧烈头痛、背痛、全身肌肉痛，恶心、呕吐。结膜和面部充血，鼻衄，上腹不适，压痛明显。小便色深，可有蛋白尿。症状持续3-5天。 （二）缓解期。 感染期发病的3-5天后出现12-24小时的缓解期，表现为体温下降，头痛消失，全身基本状况改善。此期体内病毒被清除，血中可以查到非感染性免疫复合物。轻度患者在此期可以痊愈。 （三）肝肾损伤期。 此期持续3-8天，约15-25％患者自缓解期后进入此期。体温再次升高，全身症状重新出现，频繁呕吐，上腹痛等。出现黄疸并逐渐加深，出血表现如瘀点、瘀斑、鼻衄、粘膜广泛出血，甚至腔道大出血。肾功能异常，尿量减少，蛋白尿。心脏损害心电图可见ST-T段异常，少数可出现急性心肌扩张。可出现脑水肿，脑脊液蛋白升高但白细胞不高。高血压，心动过速，休克，顽固性呃逆提示预后不良。 此期患者约有20-50％在发病后的7-10天死亡。 （四）恢复期。 此期患者极度疲乏虚弱，可持续2-4周。也有报道患者在恢复期死亡，部分是由于心律失常。转氨酶升高可持续至恢复后数月。 五、实验室检查 （一）一般检查。 血常规：外周血白细胞减少，中性粒细胞比例减少，但血小板正常。 尿常规：蛋白尿，并有颗粒管型及红细胞。 粪便检查：大便隐血试验可阳性。 生化检查：血清转氨酶可升高。血清胆红素升高，重者达15-20 mg/dl（255-340 µmol/L）,肝、肾功能异常。严重时可伴有低血糖。 凝血酶原时间延长。部分病例有DIC表现。 （二）血清学检查。 由于黄病毒之间存在抗原性交叉，在进行血清学实验时应设立适当的对照，要慎重解释实验结果。 1. 血清特异性IgM抗体：采用ELISA、免疫荧光等方法检测，捕获法检测IgM抗体的结果较为可靠。一般发病后第5-7天出现IgM抗体。 2. 血清特异性IgG抗体：采用ELISA、免疫荧光抗体测定（IFA）、免疫层析等方法检测。患者恢复期血清 IgG 抗体滴度较急性期呈 4 倍以上升高。 （三）病原学检查。 1. 抗原检测：由于黄热患者早期血中病毒滴度较高，可以通过检测病毒抗原进行诊断。抗原检测方法的敏感性低于病毒分离，但所需时间较少。使用单克隆抗体检测抗原，可以避免和其他黄病毒的交叉反应。 2．核酸检测：应用RT-PCR等核酸扩增技术检测黄热病毒RNA，具有特异性强灵敏性高的特点，可用于早期诊断。 3．病毒分离：发病后4天内血清、全血或死亡病例的肝组织可分离到病毒。可用新生乳鼠脑内接种或Vero细胞和C6/36细胞等敏感细胞培养分离病毒。 对于黄疸前的患者，应及早采取血标本做病毒分离和抗原、核酸检测，后期主要检测病毒特异性抗体。 六、诊断及鉴别诊断 （一）诊断依据。 1. 流行病学资料：生活在流行地区或一周内有疫区旅行史，蚊虫叮咬史。 2. 临床表现：重症者颜面充血，相对缓脉，出血，蛋白尿，黄染均有重要参考价值。轻度患者症状不典型。 3. 实验室检查：（1）病毒抗原检测阳性；（2）血清特异性IgM抗体阳性；（3）恢复期血清特异性IgG抗体滴度比急性期有4倍以上增高；（4）从患者标本中检出黄热病毒RNA；（5）从患者标本中分离到黄热病毒。 （二）诊断。 凡来自疫区的任何人出现发热、黄疸等症状均应考虑黄热病的可能，及时进行实验室检查。 1. 疑似病例：具有流行病学史和临床表现。 2. 确诊病例：疑似病例基础上具备诊断依据中实验室检查任一项检查阳性者。 （三）鉴别诊断。 早期或轻型病例应与流行性感冒、伤寒、斑疹伤寒和拉沙热等鉴别；发热伴有黄疸者应与各种原因引起的肝损害、钩端螺旋体病等鉴别；发热伴出血应和肾综合征出血热、登革出血热、蜱传回归热、恶性疟疾、黑尿热及其他病毒性出血热鉴别。 七、治疗 本病无特效药物治疗，主要为对症支持治疗。 （一）一般治疗。 急性期病人应卧床休息，就地治疗，防止感染扩散。对病人应进行精心护理和对症治疗。 （二）对症治疗。 营养支持；补液，维持水、电解质和酸碱平衡；预防和治疗出血、低血压休克；预防和治疗肝、肾功能衰竭和继发感染等各种并发症。 八、预后 感染后出现临床症状的约占5-20％，轻型感染后可自行痊愈，少数病人病情严重终至死亡。新进入疫区的外来人口病死率高达30-40%。少有后遗症。 九、预防 （一）控制传染源。 对疑似和确诊病例应隔离治疗。患者在病毒血症期间，应予以防蚊隔离。对来自黄热病疫区人员实施卫生检疫。 （二）切断传播途径。 防蚊灭蚊是防止本病的重要措施。 （三）保护易感人群。 前往黄热疫区人员应接种黄热减毒疫苗。在黄热疫区应采取个人防蚊措施。 |
