腰椎后路短节段减压融合术加速康复临床路径

一、腰椎后路短节段减压融合术加速康复临床路径标准住院流程

（一）适用对象

第一诊断为：腰椎不稳定（ICD-10：M53.207）；腰椎管狭窄（ICD-10：M48.005）；腰椎滑脱（ICD-10：M43.006）；腰椎前移（ICD-10：M43.100x061）；后天性腰椎滑脱（ICD-10：M43.100x062）。

拟行腰椎后路短节段减压融合术（ICD-9-CM-3：81.0500/80.5101/81.0801）。

（二）诊断依据

根据《临床诊疗指南：骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），具体依据如下：

1.病史：长期腰痛，反复发作，近期再次加重，伴有下肢的放射痛和麻木，间歇性跛行，影响患者生活质量，一般须经过6周保守治疗无效。

2.查体：有明确的与症状相符合的体征，如腰部棘突或棘突间隙存在压痛点，下肢有相应皮节区的感觉减退，下肢直腿抬高试验和加强试验阳性。

3.辅助检查：腰椎正侧位X线片、功能位X线片、腰椎的CT三维重建（包括矢状面和冠状面）、腰椎MRI，影像学表现如脊椎滑脱、不稳、椎间盘突出、黄韧带肥厚、关节突关节增生、椎体边缘增生骨赘、椎体后缘离断征、椎间高度下降、发育性椎管狭窄等导致神经根或马尾神经受压并与临床症状、体征相吻合。

4.精确诊断与定位：需结合病史、体征及影像学结果以明确责任节段及受累神经，对于诊断困难的患者，尚需进一步结合神经电生理检查等，必要时应配合神经根封闭、关节突关节封闭、椎间盘造影等有创诊断措施。

（三）治疗方案的选择及依据

1.诊断明确，症状明显，保守治疗无效，严重影响患者正常生活质量。

2.无以下手术禁忌证

（1）合并髋、膝关节病变，下肢血管病变，椎管内肿瘤，椎管内感染等。

（2）全身情况差或合并有基础疾病：进入路径时请参照《骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：726-732］执行。

（3）身体存在活动性及隐匿性感染灶：感染灶的筛查方法参照《骨科择期手术加速康复预防手术部位感染专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：746-753］执行。

（4）严重精神或认知障碍。

（5）恶性肿瘤晚期。

（四）标准住院日为3～10天

（五）进入路径标准

1.第一诊断必须符合腰椎不稳定（ICD-10：M53.207）；腰椎管狭窄（ICD-10：M48.005）；腰椎滑脱（ICD-10：M43.006）；腰椎前移（ICD-10：M43.100x061）；后天性腰椎滑脱（ICD-10：M43.100x062）的诊断编码。

2.患者同时合并有基础疾病，但在住院期间不需要相应专科的特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入路径。

（六）术前准备（住院第1～3天）

1.患者教育、沟通与评估

（1）向患者和家属讲解手术方式、手术疗效和手术风险。

（2）教会患者心肺康复的方法，如深呼吸、吹气球、咳嗽、咳痰等；教会患者加强各肌肉的等长收缩锻炼；教会患者如何在床上解大小便；术后需要佩戴支具者，应教会患者正确佩戴支具的方法；教会患者轴向翻身和钟摆样起床技巧、各种保护腰椎的姿势体位以及从髋部开始弯腰的理念。

（3）营养管理：具体参照《骨科大手术加速康复围手术期营养管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：763-767）］执行。

（4）疼痛管理：具体参照《骨科加速康复围手术期疼痛管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：739-745］执行。

（5）合并基础疾病评估：具体参照《骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：726-732］执行。

（6）精神或认知障碍评估：具体参照《骨科加速康复围手术期精神卫生问题及精神障碍的评估与管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：768-775］执行。

2.必需的检查项目

（1）血常规、尿常规、粪便常规+隐血。

（2）肝肾功能、血糖、电解质。

（3）术前凝血常规。

（4）血源传染性疾病筛查[乙型乙肝、丙型乙肝、获得性免疫缺陷综合征（艾滋病）、梅毒等]。

（5）血清炎性指标：红细胞沉降率、C反应蛋白、白介素-6。

（6）腰椎正侧位X线片、功能位X线片、腰椎的CT三维重建、腰椎普通或增强MRI。

（7）胸部X线片、心电图、双下肢静脉彩色多普勒超声。

（8）怀疑骨质疏松患者或需行内固定术者，采用双能X线吸收法对患者骨质疏松情况进行评价，具体参照《中国骨质疏松性骨折诊疗指南（骨质疏松性骨折诊断及治疗原则）》[中华骨与关节外科杂志，2018，9（02）：85-88，95]执行。

3.根据患者合并基础疾病选择的检查项目

（1）血气分析。

（2）动态心电图。

（3）心脏彩色多普勒超声。

（4）心肌核素灌注/冠状动脉CT/冠状动脉造影。

（5）肌电图、诱发电位检查。

（6）肺功能检查。

（7）下肢动脉彩色多普勒超声。

（8）甲状腺/肾上腺皮质激素。

（9）SPECT、PET-CT（怀疑为恶性肿瘤转移时）。

（10）类风湿因子、抗链球菌溶血素。

4.术前需达到的目标

（1）精神、食欲好。

（2）积极配合功能锻炼。

（3）合并基础疾病控制良好，美国麻醉师协会分级（ASA）≤3级。