（七）手术日准备（住院第2～4天） 1.术前禁食、禁饮及输液：具体参照《骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：726-732］执行。 2.预防性抗菌药物：常规选择第一代或第二代头孢菌素，具体参照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。 3.术前使用氨甲环酸：常规在切皮前5～10分钟完成静脉滴注氨甲环酸 20mg/kg，具体参照 《中国骨科手术加速康复围手术期氨甲环酸与抗凝血药应用的专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2019，12（02）：81-88］执行。 4.麻醉方式：全身麻醉。 5.手术方式：腰椎后路短节段减压融合术。 6.控制性降压：短节段手术出血不多，无需控制性降压。仍可对术中出血较多的患者进行控制性降压，将收缩压控制在90～110mmHg，具体参照《骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：726-732］执行。 7.激素使用：患者术后如果出现神经性疼痛，可酌情使用激素，但疗程一般不超过3天。 8.术中导尿：除无高危因素且手术时间＜1.5小时的腰椎后路手术可以不导尿外，其余腰椎后路手术均建议进行术前导尿，术后尽早拔除尿管，具体参照 《腰椎后路短节段手术加速康复外科实施流程专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2019，12（06）：401-409］执行。 9.手术内置物：各种椎弓根螺钉内固定系统、椎间融合器及稳定系统、动态稳定系统、植骨材料、止血材料等。 10.自体血回输/输血：具体参照《骨科加速康复围手术期血液管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：733-738］执行。 11.手术当天氨甲环酸应用：可在第一剂氨甲环酸使用后3小时、6小时、12小时各再重复使用氨甲环酸1g静脉滴注，具体参照《骨科加速康复围手术期血液管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：733-738］执行。 12.预防手术部位感染：具体参照《骨科择期手术加速康复预防手术部位感染专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：746-753］执行。 13.手术切口并发症的预防：具体参照《骨科加速康复手术切口操作与并发症防治专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：776-784］执行。 14.切口引流管管理：具体参照《腰椎后路短节段手术加速康复外科实施流程专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2019，12（06）：401-409］执行。 15.术后主要观察患者双下肢的感觉运动功能、引流量、生命体征变化等。术后早期进行功能锻炼有利于减轻术后疼痛，促进功能恢复，减少并发症，缩短住院时间，提高患者的满意度。具体参照《中国脊柱手术加速康复——围术期管理策略专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2017，10（04）：271-279］执行。 （八）术后住院康复（住院3～9天） 1.必需的检查项目 （1）术后影像学检查：常规拍摄腰椎正侧位X线片，必要时检查腰椎 的CT三维重建，可以有助于判断内置物的准确位置，必要时可以行腰椎MRI检查。 （2）复查血常规、肝肾功能、血糖、电解质、红细胞沉降率、C反应蛋白。 （3）对于存在血栓高风险患者出院前１天或出院当天复查下肢静脉彩色多普勒超声检查。 2.术后处理 （1）应用抗菌药物：常规选择第一代或第二代头孢菌素，术后预防性使用24～48小时，具体参照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。 （2）术后镇痛及镇静：提倡预防性、多模式、个体化镇痛，具体参照《骨科加速康复围手术期疼痛管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：739-745］执行。 （3）术后康复锻炼：麻醉清醒后即可开始，嘱患者主动进行肢体各肌肉的等长收缩锻炼。 （4）术后氨甲环酸应用：根据具体情况可选择性继续使用氨甲环酸减少隐性失血和炎症反应，具体参照《骨科加速康复围手术期血液管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：733-738］执行。 （5）切口处理：切口干燥无渗出者，术后拔管完成第一次换药，拔管后第一天再对引流口换药1次，以后若敷料干燥无渗出，可在术后5天左右（即出院前）再行1次换药切口检查，具体参照 《骨科加速康复手术切口操作与并发症防治专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：776-784］执行。 （6）术后脑脊液漏的处理：尽可能延长拔除引流管的时间至术后7～10天，拔管后缝合引流管口，应用醋甲唑胺以减少脑脊液的分泌，并应用可以通过血脑屏障的抗菌药物预防感染。低颅压症状者可以抬高床尾，给予营养支持，避免电解质紊乱等。 （7）术后营养支持：具体参照 《骨科大手术加速康复围手术期营养管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：763-767）］执行，术后应检查血常规和肝肾功能，如果白蛋白低于30g/L，可予以适当补充白蛋白。 （8）术后抗凝：对于静脉血栓高危患者，评估出血风险后，可给予抗凝治疗，对截瘫及恶性肿瘤等高危患者， 在无出血风险情况下应联合药物预防措施。药物预防(主要为低分子肝素)于术后24～36小时内开始应用，截瘫患者预防时间应持续到伤后3个月，具体参照 《骨科大手术加速康复围手术期静脉血栓栓塞症防治专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：754-762］执行。 （九）出院准备（住院第4～10天） 1.出院标准 （1）患者生命体征平稳、精神食欲恢复、大小便正常。 （2）血常规和肝肾功能检查没有明显的异常。 （2）引流管已经拔除，切口干燥，无红肿、硬结、皮下积液等征象。 （3）无严重腰痛，下肢疼痛、麻木缓解，口服镇痛药可有效控制疼痛，不影响患者睡眠和功能锻炼。 （4）术后X线片证实螺钉等内固定位置满意，无神经损伤。 （5）没有需要住院处理的并发症和合并基础疾病。 2.出院医嘱及宣教 （1）出院带药：根据病情需要，带适当时间的药物。 （2）告知患者门诊复诊时间和出院后继续功能锻炼。 （3）告知患者下地活动时佩戴腰围或支具使用的时间，具体去除腰围或支具的时间一般根据门诊复查的结果来决定。 （4）强调出院后预防感染，具体参照《骨科择期手术加速康复预防手术部位感染专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：746-753］执行。 （十）变异及原因分析 1.围手术期并发症：切口感染、神经损伤、脑脊液漏等，可造成住院时间延长。 2.合并基础疾病：合并基础疾病控制不佳或加重，如脑血管病或心血管病、糖尿病、高血压、血栓等，手术可能导致基础疾病加重而需要进一步治疗，从而住院时间延长。 3.手术方法不同：术中根据骨质疏松程度及滑脱程度手术方法不同，可能导致住院时间延长。 |
