肿瘤膝关节置换术加速康复临床路径（2023年版） 一、肿瘤膝关节置换术加速康复临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为：股骨恶性肿瘤（ICD10：C40.201）；胫骨恶性肿瘤（ICD10：C40.202）；股骨良性肿瘤（ICD10：D16.201）；胫骨良性肿瘤（ICD10：D16.202）；下肢骨动态未定肿瘤（ICD10：D48.020）；下肢骨肿瘤（ICD10：D48.021）；下肢骨激发恶性肿瘤（ICD10：C79.508）；下肢（包括髋）结缔组织和软组织恶性肿瘤（ICD10：C49.200）；下肢结缔组织恶性肿瘤（ICD10：C49.200x001）；下肢软组织恶性肿瘤（ICD10：C49.200x002）；膝部结缔组织和软组织恶性肿瘤（ICD10：C49.200x005）；人工膝关节置换术后假体松动（ICD10：T84.000x008）；膝关节假体障碍（ICD10：T84.004）；膝关节假体植入感染（ICD10：T84.502）。 拟行肿瘤膝关节置换术（ICD-9-CM-3：81.54）。 （二）诊断依据 根据《中华骨科学：骨肿瘤卷》（中华医学会骨科学分会编著，人民卫生出版社，2010年），诊断遵循“三结合”的原则，综合患者病史及体征、影像学表现和活检病理结果等三方面资料进行。 （三）治疗方案的选择及依据 1.诊断明确，手术指征明确 （1）主要血管神经束位于肿瘤间室外或反应区外、未被肿瘤累及，或可于手术中安全地与肿瘤分离。 （2）膝关节内无裸露肿瘤，关节液未受侵；或虽有侵犯但可通过关节外切除获得可接受的外科边界。 2.手术治疗能延长患者生存期或改善生存质量。 （四）标准住院日为6～12天 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合股骨恶性肿瘤（ICD10：C40.201）；胫骨恶性肿瘤（ICD10：C40.202）；股骨良性肿瘤（ICD10：D16.201）；胫骨良性肿瘤（ICD10：D16.202）；下肢骨动态未定肿瘤（ICD10：D48.020）；下肢骨肿瘤（ICD10：D48.021）；下肢骨激发恶性肿瘤（ICD10：C79.508）；下肢（包括髋）结缔组织和软组织恶性肿瘤（ICD10：C49.200）；下肢结缔组织恶性肿瘤（ICD10：C49.200x001）；下肢软组织恶性肿瘤（ICD10：C49.200x002）；膝部结缔组织和软组织恶性肿瘤（ICD10：C49.200x005）；人工膝关节置换术后假体松动（ICD10：T84.000x008）；膝关节假体障碍（ICD10：T84.004）；膝关节假体植入感染（ICD10：T84.502）的诊断编码。 2.患者同时合并有基础疾病，但在住院期间不需要相应专科的特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径， 具体参照《骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：726-732］执行。 （六）术前准备（住院第1～3天） 1.患者教育 （1）向患者和家属讲解手术方式、手术效果和手术风险。 （2）教会患者心肺康复的方法，如咳嗽、咳痰和行走锻炼,教会患者加强股四头肌锻炼的方法（如伸踝、伸膝）,教会患者使用助行器和在床上解小便。 （3）加强饮食营养：具体参照 《骨科大手术加速康复围手术期营养管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：763-767）］执行，进食高蛋白、高维生素、高热量食物，糖尿病患者限制碳水化合物摄入。 （4）疼痛管理：根据患者年龄和肿瘤性质评估疼痛与管理，具体参照《骨科加速康复围手术期疼痛管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：739-745］执行。 （5）合并基础疾病评估：具体参照《骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：726-732］执行。 （6）精神或认知障碍评估：具体参照《骨科加速康复围手术期精神卫生问题及精神障碍的评估与管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：768-775］执行。 2.必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、粪便常规+隐血。 （2）肝肾功能、电解质、血糖。 （3）术前凝血常规。 （4）血源传染性疾病筛查[乙型肝炎、丙型肝炎、获得性免疫缺陷综合征（艾滋病）、梅毒等]。 （5）血清炎性指标：红细胞沉降率、C反应蛋白、白介素-6。 （6）手术侧膝关节正侧位X线片、双下肢全长X线片、膝关节CT三维重建、MRI及全身骨ECT扫描（或PET-CT）。 （7）胸部X线片、心电图、双下肢静脉彩色多普勒超声。 3.根据患者合并基础疾病选择的检查项目 （1）血气分析或肺功能检查。 （2）动态心电图。 （3）心脏彩色多普勒超声。 （4）下肢动脉CT造影。 （5）下肢动脉彩色多普勒超声。 （6）肿瘤标志物[甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、糖类抗原（CA），如CA125，、CA135，、CA19-9等]。 （7）免疫球蛋白，血、尿轻链蛋白。 4.术前需达到的目标 （1）全身一般情况良好，美国麻醉师协会分级（ASA）≤3级。 （2）精神食欲较好，营养状况可，积极配合功能锻炼。 （3）血红蛋白≥100g/L，白蛋白≥30g/L，白细胞≥4.0×109/L。 （4）排除身体存在的活动性及隐匿性感染灶，感染灶的筛查方法参照《骨科择期手术加速康复预防手术部位感染专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：746-753］执行。 |
