三踝骨折切开复位内固定术加速康复临床路径

一、三踝骨折切开复位内固定术加速康复临床路径标准住院流程

（一）适用对象

第一诊断为：三踝骨折（ICD:S82.801）；开放性三踝骨折（ICD:S82.811）。

拟行三踝骨折切开复位内固定术（ICD-9-CM-3：79.36）。

（二）诊断依据

根据《临床诊疗指南：骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），具体依据如下：

1.病史：有明确的踝部外伤史。

2.查体：有明确的与症状相符合的体征，如明显的踝关节肿胀、皮下瘀斑、内翻/外翻畸形、压痛和关节活动受限。

3.辅助检查：患侧踝关节正侧位X线片，踝关节CT三维重建检查，显示存在三踝骨折，影像学表现与病史、症状及体征相符。

（三）治疗方案的选择及依据

根据《临床诊疗指南：骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），

具体依据如下：

1.诊断明确，骨折移位明显伴有或不伴有踝关节畸形，且活动受限明显；患者活动量大，对功能要求高，严重影响患者正常生活和活动。

2.无以下手术禁忌证

（1）合并沙尔科关节、骨关节炎、踝关节结核等关节感染性疾病以及快速进展的神经性疾病。

（2）患者合并严重基础疾病，无法耐受手术和麻醉的情况。

（3）严重精神或认知障碍。

（4）病理性骨折。

（四）标准住院日为7～10天

（五）进入路径标准

1.第一诊断必须符合三踝骨折（ICD:S82.801）；开放性三踝骨折（ICD:S82.811）的诊断编码。

2.患者同时合并有基础疾病诊断，但在住院期间不需要相应专科的特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入路径。

3.无骨筋膜隔室综合征、皮肤软组织危象以及血管神经损伤的闭合性骨折。

4.除外病理性骨折及开放性骨折。

（六）术前准备（住院第1～3天）

1.患者教育、沟通与评估

（1）向患者和家属讲解手术方式、手术效果和手术风险。

（2）康复管理：教会患者手术肢体的康复方法和心肺康复方法，向患者和家属讲解围手术期减轻肿胀的方法，如抬高患肢，局部制动，伤后冰敷48小时等，及其必要性。

（3）营养管理：具体参照《骨科大手术加速康复围手术期营养管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15(10)：763-767）］执行。

（4）疼痛管理：具体参照《骨科加速康复围手术期疼痛管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15(10)：739-745］执行。

（5）合并基础疾病评估：具体参照《骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15(10)：726-732］执行。

（6）精神或认知障碍评估：具体参照《骨科加速康复围手术期精神卫生问题及精神障碍的评估与管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15(10)：768-775］执行。

2.必需的检查项目

（1）血常规、尿常规、粪便常规+隐血。

（2）肝肾功能、血糖、电解质。

（3）术前凝血常规。

（4）血源传染性疾病筛查[乙型肝炎、丙型肝炎、获得性免疫缺陷综合征（艾滋病）、梅毒等]。

（5）手术侧踝关节正侧位X线片，踝关节CT三维重建。

（6）胸部X线片、心电图、双下肢静脉彩色多普勒超声。

3.根据患者合并基础疾病选择的检查项目

（1）血清炎性指标：红细胞沉降率、C反应蛋白。

（2）血气分析或肺功能检查。

（3）动态心电图。

（4）心脏彩色多普勒超声。

（5）心肌核素灌注/冠状动脉CT/冠状动脉造影。

（6）下肢动静脉彩色多普勒超声。

（7）CT下肢动脉造影。

（8）甲状腺/肾上腺皮质激素。

4.术前需达到的目标

（1）踝关节局部皮肤完整且无明显肿胀或肿胀明显消褪，局部皮肤出现Wrinkle征。

（2）精神食欲好，积极配合功能锻炼。

（3）血红蛋白≥110g/L，白蛋白≥35g/L。

（4）无下肢新发深静脉血栓，下肢知名动脉无闭塞或侧支循环良好，肢端无缺血。

（5）合并基础疾病控制良好，美国麻醉师协会分级（ASA）≤3级。具体合并基础疾病评估和处理及需达到的目标，具体参照《骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：726-732］执行。