（七）手术日准备（住院第1～4天） 1.术前禁食、禁饮及输液：具体参照《骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：726-732］执行。 2.预防性抗菌药物：常规选择第一代或第二代头孢菌素，具体参照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。 3.术前使用氨甲环酸：常规切皮前或松止血带前5～10分钟完成静脉滴注氨甲环酸20mg/kg，具体参照《骨科加速康复围手术期血液管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：733-738］执行。 4.麻醉方式：椎管内麻醉、神经阻滞或全身麻醉。 5.手术方式：根据骨折的具体情况，选择恰当的方式对踝关节骨折行切开复位内固定术，必要时采用螺钉固定后踝骨折和下胫腓联合。 6.控制性降压：术中维持患者血压在术前基础血压的70%～80%，以降低止血带压力、减少术中出血，具体参照《骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：726-732］执行。 7.止血带使用：踝关节骨折手术可使用气压止血带，但止血带压力不应设置过高，单次使用时间不超过1.5小时，两次间隔时间不低于15分钟，具体参照《ERAS理念下踝关节骨折诊疗方案优化的专家共识》[中华骨与关节外科杂志，2019，12(01)：3-12]执行。 8.术中导尿：手术时间1.5小时以内者可不导尿，具体参照《ERAS理念下踝关节骨折诊疗方案优化的专家共识》[中华骨与关节外科杂志，2019，12(01)：3-12]执行。 9.手术内置物：外踝解剖钢板、1/3管形钢板或重建钢板、长皮质骨螺钉、带袢钢板、缝合钮钢板、胫骨远端内侧钢板、空心加压螺钉、克氏针张力带钢丝，必要时准备锚钉修复内侧副韧带。 10.手术当天应用氨甲环酸：可在第一剂氨甲环酸使用后3小时、6小时、12小时各再重复静滴氨甲环酸1g，具体参照《骨科加速康复围手术期血液管理专家共识》[中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：733-738]执行。 11.固定后踝骨折块：综合考虑后踝骨折块的大小、移位程度和对踝关节稳定性的影响，决定是否固定后踝骨折。固定方式优先选择空心螺钉固定，具体参照《ERAS理念下踝关节骨折诊疗方案优化的专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2019，12（01）：3-12］执行。 12.下胫腓联合损伤的固定：踝关节骨折时应避免不必要的下胫腓螺钉置入，强调术中应力试验验证是否有下胫腓不稳定，如需固定下胫腓联合，应注意良好复位，具体参照《ERAS理念下踝关节骨折诊疗方案优化的专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2019，12（01）：3-12］执行。 13.预防手术部位感染：具体参照《骨科择期手术加速康复预防手术部位感染专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：746-753］执行。 14.手术切口并发症的预防：具体参照《骨科加速康复手术切口操作与并发症防治专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：776-784］执行。 15.术后当天康复锻炼：具体参照《ERAS理念下踝关节骨折诊疗方案优化的专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2019，12（01）：3-12］执行。 （八）术后住院康复（住院第2～9天） 1.必需的检查项目 （1）术后影像学检查：术侧踝关节正侧位X线片、踝关节CT三维重建。 （2）复查血常规、肝肾功能+电解质、血糖、红细胞沉降率、C反应蛋白。 （3）下肢静脉彩色多普勒超声：出院前１天或出院当天复查。 2.术后处理 （1）应用抗菌药物：常规选择第一代或第二代头孢菌素，术后预防性使用24小时，具体参照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。 （2）术后镇痛及镇静：提倡预防性、多模式、个体化镇痛，具体参照《骨科加速康复围手术期疼痛管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：739-745］执行。 （3）术后康复锻炼：麻醉清醒后即可开始，以主动伸膝 肌力锻炼为主。对于踝关节骨折固定稳定的患者术后应尽早开始康复锻炼，有助于功能和骨折的恢复，具体参照《ERAS理念下踝关节骨折诊疗方案优化的专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2019，12（01）：3-12］执行。 （4）术后应用氨甲环酸：根据具体情况可选择性继续使用氨甲环酸减少隐性失血和炎症反应，具体参照《骨科加速康复围手术期血液管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志,2022,15（10）：733-738］执行。 （5）抗凝、预防深静脉血栓/肺栓塞：具体参照《骨科大手术加速康复围手术期静脉血栓栓塞症防治专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：754-762］执行。 （6）切口处理：密切观察患肢足踝处肿胀情况及末梢循环情况（是否有足趾温度低，趾端苍白、青紫等），尤其是术后72小时内。切口干燥无渗出者，可术后24小时以后再去除加压绷带更换敷贴，具体参照《骨科加速康复手术切口操作与并发症防治专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：776-784］执行。 （九）出院准备（住院第6～10天） 1.出院标准 （1）患者生命体征平稳，精神食欲恢复，大小便正常。 （2）切口干燥，无红肿、渗液等感染及软组织危象等征象。 （3）术侧踝关节无畸形，主动背伸20°以上，跖屈至少达到30°；能扶助行器不负重自主下地行走。 （4）疼痛不严重，口服镇痛药可有效控制疼痛，不影响患者睡眠和功能锻炼。 2.出院医嘱及宣教 （1）出院带药：根据病情需要，带适当时间的药物。 （2）告知患者门诊复诊时间、下地负重时间和出院后继续进行功能锻炼。 （3）对于术前评估存在深静脉血栓/肺栓塞高风险的患者，出院后继续抗凝，术后总的抗凝时间为10～35天，术后2～3周门诊复查下肢静脉彩色多普勒超声。 （4）强调出院后预防感染，具体参照《骨科择期手术加速康复预防手术部位感染专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：746-753］执行。 （十）变异及原因分析 1.合并基础疾病：合并基础疾病控制不佳或加重，如脑血管病或心血管病、糖尿病、糖尿病合并周围神经病变造成切口感染，高血压、血栓等，手术可能导致基础疾病加重而需要进一步治疗，从而导致住院时间延长。 2.围手术期并发症：深静脉血栓形成、切口感染、钢板外露、神经血管损伤等，可造成住院时间延长。 3.合并损伤：合并手术部位皮肤软组织损伤（如擦挫伤或开放性损伤等），以及血管神经损伤者，可造成住院时间延长。 4.伤后或术后局部组织肿胀严重，出现皮肤软组织危象或骨筋膜隔室综合征者，可造成住院时间延长。 |
