全踝关节置换术加速康复临床路径

全踝关节置换术加速康复临床路径（2023年版）

一、全踝关节置换术加速康复临床路径标准住院流程

（一）适用对象

第一诊断为：原发性关节病（ICD-10：M9.001）；创伤后关节病（ICD-10：M9.101）；踝关节类风湿性关节炎（ICD-10：M06.907）；继发性关节病、绒毛结节性滑膜炎（ICD-10：M19.201）；踝关节色素沉着绒毛结节性骨关节炎（ICD-10：M12.200x071 ）。

拟行全踝关节置换术者（ICD-9-CM-3：81.5600）。

（二）诊断依据

根据《临床诊疗指南：骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），具体依据如下：

1.病史：踝关节长期疼痛史，踝关节活动受限。

2.查体：患侧踝关节肿胀、疼痛、活动受限、内外翻畸形。

3.辅助检查：踝关节负重位X线片显示胫距关节内侧、上方或全部间隙狭窄或消失，双侧跟骨轴位、过伸过屈位、双下肢全长位X线片，必要时行CT三维重建或MRI检查。

（三）选择治疗方案的依据

根据《临床诊疗指南：骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），具体依据如下：

1.诊断明确，症状明显，保守治疗无效，严重影响患者正常生活和活动。

2.无以下手术禁忌证

（1）有快速破坏骨质的任何病变；神经性关节炎；距骨体过于扁平或存在巨大囊变；剩余骨量无法维持假体稳定者；患侧肢体存在不能被矫正的畸形，会影响患肢力线导致术后假体不可避免的边缘负重者；快速进展的神经性疾病。

（2）身体存在活动性及隐匿性感染灶，感染灶的筛查方法参照《骨科择期手术加速康复预防手术部位感染专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：746-753］执行。

（3）严重精神或认知障碍。

（4）恶性肿瘤晚期。

（四）标准住院日为5～8天

（五）进入路径标准

1.第一诊断必须符合原发性关节病（ICD-10：M9.001）；创伤后关节病（ICD-10：M9.101）；踝关节类风湿性关节炎（ICD-10：M06.907）；继发性关节病、绒毛结节性滑膜炎（ICD-10：M19.201）；踝关节色素沉着绒毛结节性骨关节炎（ICD-10：M12.200x071 ）的诊断编码。

2.虽然患者同时合并基础疾病，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（住院第1～2天）

1.患者教育、沟通与评估

（1）向患者和家属讲解手术方式、手术效果和手术风险。

（2）康复管理：教会患者手术肢体康复的方法和心肺康复的方法。

（3）营养管理：具体参照《骨科大手术加速康复围手术期营养管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：763-767）］执行。

（4）疼痛管理：具体参照《骨科加速康复围手术期疼痛管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：739-745］执行。

（5）合并基础疾病评估：具体参照《骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：726-732］执行。

（6）精神或认知障碍评估：具体参照《骨科加速康复围手术期精神卫生问题及精神障碍的评估与管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：768-775］执行。

2.必需的检查项目

（1）血常规、尿常规、粪便常规+隐血。

（2）肝肾功能、电解质、血糖。

（3）术前凝血常规。

（4）血源传染性疾病筛查[乙型肝炎、丙型肝炎、获得性免疫缺陷综合征（艾滋病）、梅毒等]。

（5）血清炎性指标：红细胞沉降率、C反应蛋白、白介素-6。

（6）双侧踝关节负重正侧位X线片，双侧跟骨轴位、过伸过屈位、双下肢全长X线片，必要时做踝关节CT三维重建。

（7）胸部X线片、心电图、双下肢静脉彩色多普勒超声。

3.根据患者合并基础疾病选择的检查项目

（1）血气分析或肺功能。

（2）动态心电图。

（3）心脏彩色多普勒超声。

（4）心肌核素灌注/冠状动脉CT/冠状动脉造影。

（5）下肢动脉彩色多普勒超声。

（6）下肢动脉CT造影。

（7）甲状腺/肾上腺皮质激素。

4.患者术前需达到的目标

（1）精神食欲好，积极配合功能锻炼。

（2）血红蛋白≥110g/L，白蛋白≥35g/L。

（3）合并基础疾病控制良好，美国麻醉师协会分级（ASA）≤3级。

（4）无下肢新发深静脉血栓，下肢知名动脉无闭塞或侧支循环良好，肢端无缺血。

（5）具体合并基础疾病控制及需达到的目标参照《骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：726-732］执行。